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Type 2 Diabetes

Join Dr. Jennifer Winter, Internist, and Pediatrician, to discuss Type 2 diabetes.

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Type 2 Diabetes
Featured Speaker:
Jennifer Winter, MD

Dr. Winter believes that the doctor-patient relationship is a partnership. Through education and support, she wants her patients to be proactive in their own health and comfortable with the decisions that are made. She will work with patients to create a treatment plan that is both evidence-based and right for each individual patient.

English Transcription:
Type 2 Diabetes

 Dr Michael Anderson (Host): Hello, everyone, and welcome to the FortCast, the official podcast of Fort HealthCare. I am your host, Dr. Michael Anderson, serving as President and CEO of Fort HealthCare. And this is the official podcast of Fort HealthCare. I'm very excited today. With me is my guest, Dr. Jennifer Winter. Dr. Winter, welcome to the podcast.

Dr Jennifer Winter: Thank you. Excited to be here.

Host: Wonderful. And today, we are going to talk about type 2 diabetes. And before we get started on that, I've been with the organization for roughly 20 years now. And Dr. Winter, how long have you been with Fort HealthCare?

Dr Jennifer Winter: I started with Fort HealthCare about seven years ago in 2016.

Host: Well, time really flies. We are so thankful to have you. You do a wonderful job with our community. And this is just very exciting for us to have you on the FortCast today. So, thanks again for coming.

Dr Jennifer Winter: Absolutely. Thanks for having me.

Host: So, type 2 diabetes, I know it is a very prevalent medical issue in our society today. Dr. Winter, could you please just educate us a little bit on what type 2 diabetes is?

Dr Jennifer Winter: Absolutely. So, type 2 diabetes is a process in the body where your blood sugars are too high. And the reason for that tends to be insulin resistance. So, it's not that your body initially isn't making insulin, it's that it's not responding the way it's supposed to to insulin. We think it really starts in part from genetic predisposition and in part from kind of overnutrition or overabundance of calories. And when that happens, you set your body up to have more insulin than it needs.

So basically, you eat, your body has sugar, the insulin helps you store it and use it. And that process can ultimately lead to needing too much insulin, which then predisposes your body to carry extra weight and extra weight tends to make your body less sensitive or more resistant to the insulin you have. And you develop this process where your system is not doing what it's supposed to do, and you end up with type 2 diabetes.

Host: Gotcha. So, the body becomes resistant to the insulin and, therefore, you have more sugar in your bloodstream. Is that correct?

Dr Jennifer Winter: That's correct. So, the insulin is trying to tell the body to either store or use the sugar and the body is not responding the way it's supposed to to those signals. So, the sugar then circulates in the blood and it can cause damage. So, sugar tends to be very sticky. And it sticks to your red cells and your white cells and it sticks to your blood vessel walls and can cause inflammation there. And these things tend to cause long-term buildup of plaque in the arteries, which can lead to things like heart attack or stroke or kidney disease or blindness.

Host: So, that is an excellent point. So, the long-term ill effects of type 2 diabetes can affect someone's vision, affect somebody's kidney function, increase your risk of heart attack and stroke. Would you agree with that, Dr. Winter?

Dr Jennifer Winter: Absolutely, yes.

Host: So, once somebody has type 2 diabetes, I don't want to assume anything. But I imagine they get monitored pretty closely long term for these potential ill effects.

Dr Jennifer Winter: Yes. Yes, we definitely do a lot of monitoring. So we check for average blood sugars, which we do through a blood test called your hemoglobin A1c. And that lets us know, in general, over the last three to six months, how your blood sugars have been, and it gives us sort of an average estimate, and that can be very useful in helping us determine what your risk of long-term complications from diabetes are.

Host: Gotcha. So, once somebody has or has been recently diagnosed with type 2 diabetes, what type of treatments are there to treat people with that?

Dr Jennifer Winter: Well, we always start with lifestyle discussions. So, you know, the more you exercise and the more active you are, the less insulin resistance your body is going to have. There's something sort of physiologically that happens in the body that allows your body to be more sensitive to insulin, so using that insulin to help your muscles burn energy. So, that's one thing. We like to say about three hours of exercise a week or more, so something that gets your heart rate up, gets you moving, that's kind of our first line sort of goal for people. And it doesn't have to be zero to a hundred in one week. We just want you to start the process of re-establishing your routines and getting back into regular activity.

After that, we often talk about diet and the things that you eat. We know that the processed foods and sort of the general American diet is not healthy for the body and it does tend to promote more insulin and more insulin resistance. And so, trying to eat foods that are more natural, whole foods like fruits and vegetables, and avoiding sort of your more processed carbohydrates like pastas and breads and cookies and crackers and cake, those kind of things. If you can avoid that and stick to more your natural foods that look like they did when they came out of the ground, it'll do a lot better for your body.

Host: I'm often told it's a lot like a caveman diet where you're eating stuff that comes out of the ground versus things that are processed. And anything caveman, I have a tendency to relate to. So, that's good. So, overall, diet and exercise are extremely important, not only, I'm assuming again, once somebody has reached this diagnosis, but also for prevention. I imagine that plays a big role in prevention as well.

Dr Jennifer Winter: It does, it does. So, the overall being more active and eating healthier foods tends to create more lean body mass, and that definitely helps in the long-term prevention of complications such as heart disease and kidney disease stroke risk. Blood pressure management tends to get easier if you're following that, and blood pressure is an independent risk factor for heart disease and stroke as well.

Host: So, now for those patients where diet and exercise may not be helping as much as we'd like it to, and they have to be placed on medications. I see it all the time. There seems to be a lot of different types of meds for type 2 diabetes. Can you educate our listeners a little bit on maybe the couple of different types of medications for type 2 diabetes and how they work and also how effective they can be?

Dr Jennifer Winter: Yeah, absolutely. The first one that we always start with is metformin, which is a medication that has been around for a very long time, has a good safety profile, and is actually used for a lot of things, even outside of diabetes. But what it does for patients who have diabetes is it sensitizes the muscles in the body to the insulin that's there, making it easier for you to burn that glucose, that sugar, rather than storing it as fat. And so, it's a very helpful medication in that it's kind of our first line because it really helps decrease that insulin resistance and, therefore, your overall insulin levels. And that does promote long-term good outcomes as far as helping prevent progression to heart disease or high blood pressure or stroke, kidney disease. So, it's a very good medication that way. And it generally is pretty well tolerated. Sometimes people will get troubles with bowel changes. But for the most part, it's a very well-tolerated med.

Host: Outstanding. So, metformin sounds like it's the first line treatment, as we like to say. So, beyond metformin, what other options are there?

Dr Jennifer Winter: And that is sort of an exciting new topic. We've for a long time didn't have a lot of new or better medications that have recently come out. So, we have quite a few now that are much better from a physiologic standpoint. So, medications like our GLP-1 medications such as Ozempic or Victoza or Trulicity, which a lot of people are aware of these days. And what these medications do is they work at the level of the gut and the pancreas and the liver to help sort of metabolize the sugars you have and to help reduce your hunger and help make you more sensitive to insulin. And it kind of reestablishes that normal rhythm of having sugar, higher levels of insulin, and then the insulin levels go back down once your sugars are better. So, it really does help reverse some of those processes that happen when someone has diabetes. And they are generally well-tolerated. They also have a lot of great benefits long-term for heart disease, sort of independent of even having diabetes. So, they're medications that will probably be used across the board for a lot of different reasons. But they're definitely our next line after that. Very, very effective medications.

Host: Well, that's wonderful to hear. And I do agree there's a lot of awareness on those meds, because I see commercials for those medications all the time. They're everywhere.

Dr Jennifer Winter: One of the things to keep in mind is that they are injectable meds. So, it is something that you would inject once a week, so people who aren't as comfortable with needles aren't as excited about them. But typically, people do well. Sometimes you'll get a little bit of nausea or heartburn the first week or so. But generally after that, people do really well with them.

The next set of medications would be medications that work at the level of the kidneys. So, these would be your Jardiance or your Farxiga. And those meds help you get rid of sugar by actually peeing it out. And so, that has proven to be beneficial to the kidneys. So if you're somebody who has some kidney dysfunction and diabetes, that's a really good class of medications to use next. It's also independently used in people who have heart failure, even if they don't have diabetes. So again, has this sort of cross, you know, different medical conditions benefits. It is sometimes a little bit harder to use in women because it can cause yeast infections and bladder infections. And so, sometimes we have to make sure we're counseling on that and watching for that. But generally, once people get on the medications and their sugars are more stable, that is less of a problem.

Host: So beyond that, I want to touch base a little bit on when do you decide to put a patient on insulin? Because I do see type two diabetics on insulin.

Dr Jennifer Winter: Yeah. So, some of these medications, some of our older medications, do require that the pancreas, continue to have function in order to work. And so, all of us, regardless of whether or not we have diabetes, need a certain level of insulin in our body. And the pancreas is the organ that gives us insulin. It helps create insulin. And at some point, because of needing to create more insulin and more insulin over the years, as you have diabetes, the pancreas kind of wears out and it stops producing insulin. And often, that's the point at which we need to start adding it back. And so, we try really conscientiously to make sure we're giving enough insulin, but not too much and trying to help people maintain what they need because you have to have insulin to survive. And so generally, when I have somebody who either isn't responding to my usual medications or if they're taking the meds that I prescribed and they still have too high of blood sugars and I know that their pancreas is really struggling, we need to add that back for them.

Host: I see. So, what we're really trying to do in our treatment of type 2 diabetes is really prevent those major ill effects on our kidneys and our vision and our heart and our brain to prevent strokes. It is really critical, not only to be aware of type 2 diabetes, to screen for it, but then also to be treated for it.

Dr Jennifer Winter: Absolutely. Yeah, the screening process needs to happen when there's risk factors or at age 35 or higher. I think keeping in mind that some of the screenings we do once you have diabetes would be the vision screening, or the retinal screening, I should say. We look at the retinas to make sure there's no complications from diabetes that would lead to blindness. And the really great thing about that is we can help prevent some of those changes if we're aware that you're having problems in the retina. So, we find the problem and then we treat it, and blindness is either delayed or just doesn't happen. And so, probably one of the more preventable outcomes for patients who have diabetes would be the blindness. And so, getting your eyes checked at least once a year is really important for that.

Host: Yes, I would certainly agree with that. And I got to tell you, Dr. Winter, thank you for spending time with me today on the FortCast, telling our listeners a little bit more about type 2 diabetes. If you are a listener and you are concerned that you may have type 2 diabetes, please see your primary care physician or your primary care provider and get screened for it. With that being said, I'd like to one last time thank Dr. Winter for joining me on today's FortCast. Dr. Winter, thank you.

Dr Jennifer Winter: You're very welcome. Thanks for having me.

Host: And listeners out there, thank you for joining us on this FortCast Podcast. If you found this podcast helpful, please share it on your social channels. Also, we do have a full podcast library available on the Fort HealthCare website. And have a great day and thanks for listening. Thank you.


Transcripción en español:
Type 2 Diabetes

Dr. Michael Anderson (Entrevistador): Hola a todos y bienvenidos a The Fort

Cast, el podcast oficial de Fort HealthCare. Soy su Entrevistador, el Dr. Michael Anderson, quien se desempeña como Presidente y CEO de Fort HealthCare. Y este es el podcast oficial de Fort HealthCare. Estoy muy emocionado hoy. Me acompaña mi invitada, la Dra. Jennifer Winter. Dra. Winter, bienvenida al podcast.

Dra. Jennifer Winter: Gracias. Emocionada de estar aquí.

Entrevistador: Hoy vamos a hablar sobre la diabetes tipo 2. Pero antes de comenzar con eso, Dra. Winter, ¿cuánto tiempo lleva en Fort HealthCare?

Dra. Jennifer Winter: Comencé en Fort HealthCare hace unos siete años, en 2016.

Entrevistador: Estamos muy agradecidos de tenerla. Usted hace un trabajo maravilloso en nuestra comunidad. Y es muy emocionante para nosotros tenerla en The Fort Cast hoy. Así que, gracias de nuevo por venir.

Dra. Jennifer Winter: Claro, gracias por invitarme.

Entrevistador: La diabetes tipo 2, sé que es un problema médico muy prevalente en nuestra sociedad hoy en día. Dra. Winter, ¿podría explicarnos un poco en qué consiste la diabetes tipo 2?

Dra. Jennifer Winter: La diabetes tipo 2 es un proceso en el cuerpo en el que los niveles de azúcar en sangre son demasiado altos. Y la razón de esto suele ser la resistencia a la insulina. Así que, no es que al principio su cuerpo no produzca insulina, es que no responde de la manera que debería a la insulina. Creemos que esto comienza en parte debido a una predisposición genética y en parte debido a una sobrealimentación o un exceso de calorías. Cuando eso sucede, se expone a su cuerpo a tener más insulina de la que necesita.

Básicamente, cuando comes, tu cuerpo tiene azúcar, y la insulina te ayuda a almacenarlo y usarlo. Este proceso puede terminar haciendo que necesites demasiada insulina, lo cual hace que tu cuerpo tienda a tener peso adicional. El exceso de peso tiende a hacer que tu cuerpo sea menos sensible o más resistente a la insulina que tienes. Así, desarrollas un proceso en el que tu sistema no funciona como debería, y terminas teniendo diabetes tipo 2.

Entrevistador: Entiendo. Entonces, el cuerpo se vuelve resistente a la insulina y, por lo tanto, tiene más azúcar en el torrente sanguíneo, ¿Es correcto?

Dra. Jennifer Winter: Así es. La insulina intenta decirle al cuerpo que almacene o use el azúcar, y el cuerpo no responde de la manera que debería a

esas señales. Entonces, el azúcar circula en la sangre y puede causar daño. El azúcar tiende a ser muy pegajoso. Se adhiere a sus glóbulos rojos y glóbulos blancos y se adhiere a las paredes de los vasos sanguíneos, lo que puede causar inflamación. Y estas cosas tienden a causar una acumulación a largo plazo de placa en las arterias, lo que puede llevar a cosas como un ataque al corazón, un derrame cerebral, enfermedad renal o ceguera.

Entrevistador: Ese es un punto excelente. Los efectos a largo plazo de la diabetes tipo 2 pueden afectar la visión de alguien, la función renal, aumentar el riesgo de ataque cardíaco y derrame cerebral. ¿Estaría de acuerdo con eso, Dra.


Dra. Jennifer Winter: Sí.

Entrevistador: Una vez que alguien tiene diabetes tipo 2, no quiero dar por sentado nada. Pero imagino que son monitoreados de cerca a largo plazo por estos efectos perjudiciales potenciales.

Dra. Jennifer Winter: Sí. Hacemos mucho monitoreo. Revisamos los niveles promedio de azúcar en sangre, lo cual hacemos a través de una prueba de sangre llamada hemoglobina A1c. Esto nos permite saber, en general, cómo han sido sus niveles de azúcar en sangre en los últimos tres a seis meses y nos brinda un estimado promedio, lo cual puede ser muy útil para determinar su riesgo de complicaciones a largo plazo debido a la diabetes.

Entrevistador: Entiendo. Una vez que alguien tiene o ha sido diagnosticado recientemente con diabetes tipo 2, ¿Qué tipo de tratamientos existen para tratar a las personas con esta condición?

Dra. Jennifer Winter: Siempre comenzamos con discusiones sobre el estilo de vida. Cuanto más ejercicio haga y más activo sea, menos resistencia a la insulina tendrá su cuerpo. Hay algo fisiológico que sucede en el cuerpo que permite que su cuerpo sea más sensible a la insulina, ayudando a sus músculos a quemar energía. Entonces, eso es una cosa. Solemos decir que alrededor de tres horas de ejercicio a la semana o más, algo que aumente su frecuencia cardíaca y lo haga moverse, ese es nuestro primer objetivo para las personas. Y no tiene que ser de cero a cien en una semana. Simplemente queremos que comience el proceso de restablecer sus rutinas y volver a la actividad regular.

Después de eso, a menudo hablamos de la dieta y de lo que come. Sabemos que los alimentos procesados y la dieta estadounidense típica no son saludables para el cuerpo y tienden a promover más insulina y más resistencia a la insulina. Así que, tratar de consumir alimentos más naturales, alimentos integrales como frutas y verduras y evitar los carbohidratos más procesados como pastas, panes, galletas y bizcochos. Si puede evitar eso y optar por alimentos más naturales que se parezcan a como eran cuando salieron de la tierra, será mucho mejor para su cuerpo.

Entrevistador: A menudo me dicen que es como una dieta de hombre de las cavernas, donde se comen alimentos que provienen de la tierra en lugar de alimentos procesados. Y cualquier cosa relacionada con los hombres de las cavernas, tiendo a relacionarme con ella. Así que eso es bueno.

En general, la dieta y el ejercicio son extremadamente importantes, no solo, una vez que alguien ha alcanzado este diagnóstico, sino también para la prevención. Imagino que eso juega un papel importante en la prevención también.

Dra. Jennifer Winter: Sí, lo hace. En general, ser más activo y comer alimentos más saludables tiende a crear más masa corporal magra, y eso definitivamente ayuda en la prevención a largo plazo de complicaciones como enfermedades cardíacas, enfermedades renales, riesgo de accidente cerebrovascular. El control de la presión arterial tiende a ser más fácil si sigue esas pautas, y la presión arterial es un factor de riesgo independiente para enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares también.

Entrevistador: Ahora, para aquellos pacientes en los que la dieta y el ejercicio quizás no ayuden tanto como quisiéramos y tengan que recurrir a medicamentos. Lo veo todo el tiempo. Parece que hay muchos tipos diferentes de medicamentos para la diabetes tipo 2. ¿Podría educar a nuestros oyentes un poco sobre los diferentes tipos de medicamentos para la diabetes tipo 2 y decirnos cómo funcionan y cuán efectivos pueden ser?

Dra. Jennifer Winter: Sí, absolutamente. El primero con el que siempre comenzamos es la metformina, que es un medicamento que ha existido durante mucho tiempo, es seguro y en realidad se utiliza para muchas cosas, incluso fuera de la diabetes. Pero lo que hace para los pacientes que tienen diabetes es que sensibiliza los músculos del cuerpo a la insulina que está presente, lo que facilita quemar esa glucosa, ese azúcar, en lugar de almacenarla como grasa. Entonces, es un medicamento muy útil en ese sentido y es nuestro primer enfoque porque realmente ayuda a reducir esa resistencia a la insulina y, por lo tanto, sus niveles generales de insulina. Y eso promueve resultados buenos a largo plazo en cuanto a ayudar a prevenir la progresión de enfermedades cardíacas, hipertensión arterial, accidentes cerebrovasculares y enfermedades renales. Por lo tanto, es un medicamento muy bueno de esa manera. Y generalmente se tolera bastante bien. A veces, las personas pueden tener problemas con cambios en los intestinos. Pero en su mayor parte, es un medicamento muy bien tolerado.

Entrevistador: Excelente. Entonces, suena como si la metformina fuera el tratamiento de primera línea, como nos gusta decir. Más allá de la metformina, ¿Qué otras opciones existen?

Dra. Jennifer Winter: Este es un tema emocionante. Durante mucho tiempo, no teníamos muchos medicamentos nuevos o mejores que hubieran salido recientemente. Ahora tenemos varios que son mucho mejores desde un punto de vista fisiológico. Medicamentos como nuestros GLP-1, como Ozempic, Victoza o Trulicity, que mucha gente conoce en estos días. Estos medicamentos trabajan en el nivel del estómago, el páncreas y el hígado para ayudar a metabolizar los azúcares y reducir el hambre, y hacer que sea más sensible a la insulina.

De alguna manera, estos medicamentos ayudan a restaurar el equilibrio normal del azúcar en la sangre. Inicialmente, aumentan los niveles de insulina y luego, cuando los niveles de azúcar mejoran, los niveles de insulina disminuyen. Así que realmente ayuda a revertir algunos de esos procesos que ocurren cuando alguien tiene diabetes. Y generalmente se toleran bastante bien. También tienen muchos beneficios a largo plazo para enfermedades cardíacas, independientemente de si tiene diabetes. Son medicamentos que probablemente se utilizarán en una amplia variedad de situaciones. Son medicamentos muy efectivos.

Entrevistador: Es maravilloso escuchar eso. Y estoy de acuerdo en que hay mucha conciencia sobre esos medicamentos, porque veo anuncios de televisión sobre esos medicamentos todo el tiempo. Están en todas partes.

Dra. Jennifer Winter: Una cosa a tener en cuenta es que son medicamentos inyectables. Es algo que se inyectaría una vez a la semana, por lo que las personas que no se sienten cómodas con las agujas no están tan emocionadas. Pero en general, las personas les va bien. A veces tendrán un poco de náuseas o acidez estomacal en la primera semana o algo así. Pero generalmente, después de eso, las personas estan muy bien con ellos.

El siguiente grupo de medicamentos serían los que actúan a nivel de los riñones. Estos serían sus Jardiance o Farxiga. Y esos medicamentos le ayudan a eliminar el azúcar orinándolo. Y eso ha demostrado ser beneficioso para los riñones. Si usted es alguien que tiene alguna disfunción renal y diabetes, esa es una muy buena clase de medicamentos para usar. También se utilizan de forma independiente en personas que tienen insuficiencia cardíaca, incluso si no tienen diabetes. Nuevamente, tienen beneficios en diferentes condiciones médicas. A veces es un poco más difícil de usar en las mujeres porque puede causar infecciones por hongos e infecciones de vejiga. Y debemos asegurarnos de brindar asesoramiento al respecto y estar atentos a eso. Pero generalmente, una vez que las personas comienzan con los medicamentos y sus niveles de azúcar son más estables, eso es menos problema.

Entrevistador: Entiendo. Además de eso, quiero tocar un poco cuándo decide poner a un paciente en insulina. Porque veo a menudo a diabéticos tipo 2 en insulina.

Dra. Jennifer Winter: Sí, algunos de estos medicamentos, especialmente los más antiguos, necesitan que el páncreas todavía funcione para que sean efectivos. Todos nosotros, ya sea que tengamos diabetes o no, necesitamos cierta cantidad de insulina en nuestro cuerpo. El páncreas es el órgano que produce la insulina. Ayuda a crearla. Sin embargo, con el tiempo, debido a la necesidad de producir más insulina a medida que se desarrolla la diabetes, el páncreas se desgasta y deja de producir insulina. A menudo, este es el momento en el que necesitamos comenzar a agregar insulina de nuevo. Nos aseguramos de administrarla con cuidado, proporcionando la cantidad adecuada sin excedernos, y ayudamos a las personas a mantener lo que necesitan, ya que la insulina es esencial para la supervivencia. En general, cuando veo que alguien no responde a los medicamentos habituales o si están tomando los medicamentos que receté y aún tienen niveles de azúcar en sangre demasiado altos, y sé que su páncreas está teniendo dificultades, es el momento de volver a agregar insulina.

Entrevistador: Lo que realmente estamos tratando de hacer en el tratamiento de la diabetes tipo 2 es prevenir esos efectos graves en nuestros riñones, nuestra visión, nuestro corazón y nuestro cerebro para prevenir accidentes cerebrovasculares. Es realmente crítico, no solo ser consciente de la diabetes tipo 2 y someterse a pruebas para detectarla, sino también ser tratado por ella.

Dra. Jennifer Winter: Absolutamente. Sí, el proceso de detección debe realizarse cuando existen factores de riesgo o a partir de los 35 años. Creo que es importante tener en cuenta que algunas de las pruebas que realizamos una vez que tiene diabetes serían la prueba de visión, o la prueba de retina, debería decir. Observamos las retinas para asegurarnos de que no haya complicaciones de la diabetes que puedan llevar a la ceguera. Y lo realmente genial de eso es que podemos ayudar a prevenir algunos de esos cambios si sabemos que tiene problemas en la retina. Entonces, encontramos el problema y luego lo tratamos, y la ceguera se retrasa o simplemente no ocurre. Probablemente uno de los resultados más prevenibles para los pacientes con diabetes sería la ceguera. Por lo tanto, es muy importante que se hagan revisiones oculares al menos una vez al año para eso.

Entrevistador: Sí, estoy totalmente de acuerdo con eso. Y debo decir, Dra. Winter, gracias por pasar tiempo conmigo hoy en The Fort Cast, contándoles a nuestros oyentes un poco más sobre la diabetes tipo 2. Si usted es un oyente y está preocupado de tener diabetes tipo 2, por favor, consulte a su médico de atención primaria o proveedor de atención primaria y hágase una prueba. Dicho esto, me gustaría agradecer una última vez a la Dra. Winter por unirse a mí en el podcast de The Fort Cast de hoy. Dra. Winter, gracias.

Dra. Jennifer Winter: De nada, gracias por invitarme.

Entrevistador: Y oyentes, gracias por acompañarnos en este podcast de The Fort Cast. Si encontró útil este podcast, compártalo en sus redes sociales. Además, tenemos una completa biblioteca de podcasts disponible en el sitio web de Fort HealthCare. Y tengan un gran día y gracias por escuchar. ¡Gracias!