Join Kaye Prieve, Patient Financial Services Manager, to discuss understanding insurance.
Selected Podcast
Understanding Insurance
Featured Speaker:
Kaye Prieve
"I have worked in Healthcare Revenue Cycle for 29 years, starting in billing and working up to Management. I am married and have two children in college."
English Transcription:
Understanding Insurance
Understanding Insurance
Michael R. Anderson, MD (Host): Hello, everyone, and welcome to this episode of the FortCast, the official podcast of Fort Healthcare. I'm your host, Dr. Michael Anderson, ENT doc, and currently serving as president and CEO of Fort HealthCare. And today I have a very special guest with me, I have Kaye Prieve, who is the Patient Financial Services Manager here at Fort HealthCare. And Kaye welcome to the FortCast.
Kaye Prieve: Thank you.
Host: And before we get started here, we're going to be talking about insurance, pretty much all things insurance, and it's such an important topic because I think a lot of times patients, and I am a patient as well, insurance and the insurance world can be very confusing. So we're going to kind of shed some light onto that.
Now, Kaye, with you being the Patient Financial Services Manager, that in a lot of ways makes you the most important person on campus because patients, I'm sure, have a lot of inquiries through the medical billing process. And what we're hoping to do is have a few podcasts on this topic, just in general.
And today we're going to focus on insurance. So Kaye, tell us a little bit about yourself, how long you've been with Fort Healthcare. Just, let us in and into some of what you do on the day to day.
Kaye Prieve: Sure, so I've been with Fort HealthCare going on three years, in about another month or so. I've been in the revenue cycle insurance, health care insurance for 20, 25 years, totally dating myself there. On the day to day, I manage the operations of the prior authorizations, the cash posting, insurance follow up, insurance denials, charge master, patient financial services. So I work with the financial counselors helping patients navigate when they don't have insurance and what our payment options are. Just helping patients really navigate the backside of healthcare when they receive a bill and understanding their insurance benefits.
Host: Wow. That is a lot of info. What you just described is about a three day seminar on medical billing and revenue. So we're gonna, we're gonna pare that down a little bit today, Kaye, and, and thank you for joining us. So I would like to just start asking a simple question and that is, why is health insurance important for our patients and our community? Why is it important?
Kaye Prieve: With the cost of healthcare uh, it's very important that you have insurance to help ease your mind of when you're sick and you just want to feel better, but you don't want to have to worry about, how am I going to afford to pay for this? Health insurance covers a lot of things throughout the healthcare system, whether it's a broken finger to a broken bone, lots of different things, and there's lots of different coverages out there as well too, so you have your high deductible plans where keep your premiums down, but you also have higher premiums and lesser deductibles and co-pays.
So, health insurance is important, like I said, because the cost of health care is expensive.
Host: Yeah, the cost of healthcare is very, very expensive. And it just seems like in the good old USA, it's just getting more and more expensive as time goes on. So having insurance is very important because it helps offset those costs for healthcare. And I know there's a lot of different types of insurances.
I hear commercial insurance or Medicare or Medicaid. So can you talk a little bit about the differences in those insurances?
Kaye Prieve: Sure. So commercial insurance is typically the plans that you have through your employer or now through the marketplace. Medicaid is a financial assistance through the state that you live in. So Wisconsin, Medicaid. We also have contracts with lot of different states and the Medicaid's because we have travelers that come through and then Medicare is it's the government in.
Typically, if you have been working and you have paid into the Medicare program, once you hit your 62 and you are Medicare eligible, then that becomes your primary insurance. You can still receive supplemental insurance, which is sometimes a commercial plan, but it's because it follows Medicare, it's a supplement plan and then between Medicare, you'll also hear of Medicare Advantage.
And that's kind of a commercial Medicare plan but the difference between it is it is run by a payer and typically they cover what Medicare does, but they also have a broader coverage than just original Medicare. Some things would be your pharmacy is covered through there, but a lot of times when you have a Medicare Advantage plan, you do not have a supplemental plan.
So those get very confusing to the Medicare patients trying to determine if they want to be on just regular original Medicare or if they want to be on a Medicare Advantage plan. So there are differences between the two. And typically, as I stated, when you have a Medicare Advantage plan, you do not have that supplemental coverage.
So whatever your Medicare Advantage leaves you for a co-pay that is your responsibility where typically with Medicare, when you have your supplemental plan, that supplemental policy will pick up what Medicare does not cover.
Host: That's really a detail that people should really know when they get to be that age. And that, can be very confusing as we are in an aging population here in Jefferson County. So just to summarize, commercial insurances, those are like your United Healthcare, your Blue Cross Blue Shield, Quartz, Dean. Those are mostly employer based health plans, but can also be purchased on the marketplace. And then the Medicaid is the one through the state and then the Medicare and Medicare Advantage is for those What's the age limit of the Medicare? Kaye?
Kaye Prieve: 62.
Host: Okay. And so you brought up something about a supplemental plan. So is that the same as a co-insurance? Can you explain the I hear that term a lot, co-insurance and supplemental plans. Are they one in the same or are they different?
Kaye Prieve: So a lot of times there are three different categories that your insurance could leave you as your responsibility. So there's a copay, which is just a straight, either 15, 20, 25 dollars, depending on if you're seeing a specialist, or if you're just seeing your PCP, and that's typically just your office visit co pay, and that's what you'll owe when you go see your doctor.
It's a straight fee. Your deductible is another thing where it also depends on your policy and your plan. You could have a 500 deductible, and what that means is you need your insurance will have you pay 500 dollars out of pocket before it starts processing and paying at either 100 percent or here's where coinsurance comes in as that's a percentage of charges based on your policy. Most of the time you'll see that your co insurance is either 10 percent or 20%. And that is also a percentage of allowed charges. So when we talk about allowed charges, we'll just use commercial plans as an example, your UnitedHealthcare Anthems, typically, your facility will have a contract with that specific plan, and when you, let's just use Dr. Anderson and ENT, so you come into the office, you have your 150 dollar office visit but if you're a commercial and you we have a contract with your insurance, the allowed charges, the difference between what we bill and what your insurance allows as a contracted rate. So then that allowed amount is where your insurance would calculate your co insurance.
So your co insurance will vary depending on the charges. Your co pay is a flat fee of typically, like I said, an office visit. And then your deductible is also based on your policy and your plan. But once you hit that 500 deductible, you no longer have to pay that until your next plan year. And then you will have your coinsurance, which like I said, is usually 20 or 10 percent of charges.
Host: Gotcha. So, just to summarize that, and that was a wonderful explanation. You have your deductible. So, hey, I'm coming in to see the doctor. Okay. You need to pay us 20 bucks. And then your coinsurance is the percentile that's defined by your specific plan of the cost for that visit, and that's somewhere usually between 10 and 20 percent.
And then your deductible, that is the large amount that you will pay total before your insurance really starts to kick in. And that can be across multiple visits or multiple services, depending on the deductible defined by your individual insurance plan.
Kaye Prieve: Correct.
Host: Did I explain that? Because I'm learning here too, Kaye.
I'm a patient also. So, it's very important for us as a healthcare system to try to navigate these important questions for our patients, and it's also important for us as patients to try to understand these as well, and the one thing I know that comes up quite often is are you in or are you out of network?
So, Kaye, can you talk a little bit about what does that mean from an insurance standpoint and how do patients know whether they are in or out of network?
Kaye Prieve: So if a facility is in network, it means that their providers have been credentialed and have gone through and become a provider of that plan and they have a contract with that insurance company. A lot of times insurances now have become so large that there are many different policies and plans within that.
So, you could have Anthem, but you could have a plan that potentially Fort HealthCare is not a participating provider, which would be an in-network provider. The best way to know is to call. There's a number on the back of your insurance card for benefit questions, to either call that insurance or you could call our business office.
And we can also help assist with that because it is very difficult to navigate. And we are more than willing to help patients who may not know if they are or are not in network. And even though you, live in the area, you may have a plan that is outside of our network, because there are some Dane County policies that are specific to only that county.
So you may live nearby, and you may say, I want to go to Fort HealthCare, but if you have a policy that is Dane County only, we would not be considered an in network and that piece of it is navigated by your insurance company. So, a lot of times the best way to know is to call your insurance and just confirm that the provider that you are going to see is an in network provider.
If you're out of network, it doesn't mean that you can't come to Fort HealthCare, but what it does mean is that more than likely, you are going to have a higher out of pocket expense because there isn't a contract with that payer.
Host: Yeah, and that's really well said. So, Fort HealthCare tries to be in network with every payer that is within our service area and beyond. But sometimes if you get a specific insurance through an employer that's, say, in Dane County, that employer may have a contract with that insurance company that says, Hey, we want to direct the care in Dane County.
Even though if you live in Fort Atkinson, you work for a county based out of Dane County, that insurance can try to direct you towards a Dane County service healthcare system. And if that happens, then you would be out of network at Fort HealthCare, because we are not in Dane County. We are in Jefferson County and you can still come here and be seen.
It may just be a little bit more expensive. Does that make sense?
Kaye Prieve: Yep. That is correct.
Host: And Kaye, we see thousands and thousands and thousands of people a year. If you were to guess just percentage wise, what percentage of those patients and it doesn't have to be exact number, but the vast majority are in network, wouldn't you agree?
Kaye Prieve: Yes, I would agree. It's a very small percentage maybe 10 percent and that may even be on the high end.
Host: Yeah, we work very hard to try to be in network with all insurance payers and even those in surrounding counties, whether it's Waukesha, Dodge, Dane, we are in the vast majority of insurance networks. So that's, really important information and that's important for patients to really, you may have to, it's maybe worth a phone call because it never feels good.
We, if we see you in the office, we may not know whether or not you're in network. And it always feels bad if we see somebody and then they find out afterwards that they're out of network and then they're wondering why it was more expensive than what they anticipated. So it's important for patients to check that and be sure that we're in network.
So with that being said, Kaye, when the patient does go to the office and they see their provider and then they go home, oftentimes what I see is a sheet of paper that, looks like a bill, but it says across the top, this is not a bill. So I'm like, well, why are you sending it to me then? Can you tell us a little bit about that?
Kaye Prieve: Yep. So there's two different names. It could be an explanation of benefit or an explanation of payment. They both are, they're from your insurance company and a lot of times you will only receive those if your insurance leaves you a balance, whether it's your co pay, co insurance, deductible. If your insurance is paying your visit at 100%, you typically will not receive one in the mail.
But what they're used for then is so that when you do receive a statement or a bill from your insurance company, you can match it up and say, Oh, okay. I, yep. My insurance told me I should be expecting this amount. A lot of times, and we receive these calls, is you will get those explanation of benefits or explanation of payments from your insurance before they have paid the provider.
So, if you have a question on that, explanation, we can certainly try to answer it, but a lot of times it's best to wait until you do receive a bill from us because we can then see, yep, we have the payment. This is how they processed it. But if you call before our statement, a lot of times we can't see the explanation until we have that payment from the insurance.
And they do, like I said, they send those out to the patients or the beneficiaries before they are received by us.
Host: So that's important to know. So typically what's the timeline of receiving a, if somebody goes to the doctor, say you're at Fort HealthCare and they see them on a particular date, how long typically is it before the Fort HealthCare or the physician or the provider would see payment from the insurance company?
Kaye Prieve: Sure, it's the average is 30 to 45 days.
Host: Okay, so it takes some time to process.
Kaye Prieve: Yep, so it takes insurance about 30 to 45 days to process that and then probably another 10 business days for us to receive the payment and get it posted.
Host: Okay. And then once it's posted, it really becomes helpful if a patient does have a question. And you can see. You can follow the trail, basically, and then be of greater assistance to the patient, should they call.
Kaye Prieve: Yes, correct.
Host: Okay, so basically, if you get an explanation of benefits or an explanation of payments, that's more of like, hey, this is the billing process, it's not a bill in particular, but this is what you can expect in the near future.
Kaye Prieve: Yes.
Host: Okay, and if service is covered at 100%, then you may not see that, like colonoscopies, you know, on our employee plan are covered a hundred percent. So you may not see an EOB, an explanation of benefits. If somebody is an employee at Fort HealthCare and on our benefit plan, they may not even see an EOB after getting a colonoscopy. Is that correct?
Kaye Prieve: Yes, that's correct.
Host: Okay. So, well, that clarifies that for me because I was wondering why am I getting some of these EOBs and, you know, and then you got kids and, there's a lot of opportunity for questions out there. That's all I'm trying to say, Kaye. So are you ever, I do have to ask you, as patient financial services manager, are you ever bored?
Kaye Prieve: Never bored.
Host: You're never bored? Oh my gosh.
Kaye Prieve: I, say I'm one of those rare ones because I really like to investigate and dive into how can I really help the patient and under, help them understand. So, no, there's nothing boring in this position.
Host: I believe you and our patients need you. The insurance world is very confusing. I mean, I wish we had more time to talk about the prior authorization and denials, but really the insurance world, it's challenging for patients, it's challenging for our community, and a lot of times it's even challenging for the providers in the healthcare system.
And all we can do is really try to provide as much information to have resources like yourself to answer those questions because it's very complex.
Kaye Prieve: It is. And we just actually had a patient a couple of weeks ago who, she was in a lot of pain and needed to have surgery, and it looked like she might not be able to come here because, you know, talking of out of network, it appeared that we were not in network. On the surface, as we dove deeper in, we did find, yes, this patient could come here, and she was so happy, so relieved that somebody was able to help her and walk her through that process.
So it's always nice when we can help patients feel more comfortable about their services. Like I said, she was in pain, she needed her surgery, but she was really worried that she might not be able to have it here. And she was very happy when we helped. It was a very unique insurance, one we don't see a lot of times, and so anytime there's any questions, we are more than happy to help.
Host: Well, Kaye, I wanted to personally thank you and your team for being such a valuable resource for our patients and our community. Thank you a great deal for that.
Kaye Prieve: Thank you.
Host: Well, if you've enjoyed this episode of The FortCast, please refer to our library on our website for all of our other episodes of The FortCast.
For today, I want to thank Kaye Prieve again for joining us to discuss insurance in the medical world. And, everybody else, to those listeners, have a great rest of your day. Thank you for joining us. Bye bye.
Transcripción en español:
Understanding Insurance
Understanding Insurance
Michael R. Anderson, MD (Anfitrión): Hola, todos, y bienvenidos a este episodio de The FortCast, el podcast oficial de Fort Healthcare. Soy su anfitrión, Dr. Michael Anderson, otorrinolaringólogo, y actualmente sirvo como presidente y Director Ejecutivo de Fort HealthCare. Y hoy tengo una invitada muy especial conmigo, tengo a Kaye Prieve, quien es la Gerente de Servicios Financieros para Pacientes aquí en Fort HealthCare. Y Kaye, bienvenida a The FortCast.
Kaye Prieve: Gracias.
Anfitrión: Antes de comenzar vamos a hablar sobre seguros, prácticamente todo sobre seguros, y es un tema tan importante porque creo que muchas veces los pacientes, y yo soy paciente también, los seguros y el mundo de los seguros puede ser muy confuso. Así que vamos a arrojar un poco de luz sobre eso.
Ahora, Kaye, siendo la Gerente de Servicios Financieros para Pacientes, eso de muchas maneras te convierte en la persona más importante en el campus porque los pacientes, estoy seguro, tienen muchas consultas durante el proceso de facturación médica. Y lo que esperamos hacer es tener algunos podcasts sobre este tema, solo en general.
Y hoy nos vamos a centrar en los seguros. Así que Kaye, cuéntanos un poco sobre ti, cuánto tiempo llevas en Fort Healthcare. Simplemente, cuéntanos sobre lo que haces en el día a día.
Kaye Prieve: Claro, llevo casi tres años en Fort HealthCare, en aproximadamente otro mes más o menos. He estado trabajando con seguros de salud durante 20, 25 años. Todos los días, manejo cosas como obtener autorizaciones, registrar pagos, seguir los seguros, manejar negaciones de seguros, precios de servicios médicos y ayuda financiera para pacientes. Trabajo con asesores financieros para guiar a los pacientes cuando no tienen seguro y explicarles cómo pueden pagar. Básicamente, ayudo a los pacientes a entender sus facturas y los beneficios de su seguro de salud..
Anfitrión: Eso es mucha información. Lo que acabas de describir es aproximadamente un seminario de tres días sobre facturación médica e ingresos. Así que vamos a reducir eso un poco hoy, Kaye, y gracias por acompañarnos. Entonces me gustaría comenzar haciendo una pregunta simple y esa es, ¿Por qué es importante el seguro de salud para nuestros pacientes y nuestra comunidad? ¿Por qué es importante?
Kaye Prieve: Con el costo de la atención médica, es muy importante que tengas un seguro para ayudar a aliviar tu mente cuando estás enfermo y solo quieres sentirte mejor, pero no quieres tener que preocuparte sobre, ¿Cómo voy a pagar por esto? El seguro médico cubre muchas cosas en todo el sistema de atención médica, ya sea un dedo roto o un hueso roto, muchas cosas diferentes, y también hay muchas coberturas diferentes, así que tienes tus planes de deducible alto donde mantienes tus primas bajas, pero también tienes primas más altas y deducibles y copagos más bajos.
Entonces, el seguro médico es importante, como dije, porque el costo de la atención médica es caro.
Anfitrión: Sí, el costo de la atención médica es muy, muy caro. Y parece que en Estados Unidos, simplemente se vuelve más y más caro con el tiempo. Así que tener seguro es muy importante porque ayuda a compensar esos costos de atención médica. Y sé que hay muchos tipos diferentes de seguros.
Escucho seguro comercial o Medicare o Medicaid. Entonces, ¿Puedes hablar un poco sobre las diferencias en esos seguros?
Kaye Prieve: El seguro comercial generalmente son los planes que obtienes a través de tu empleador o, actualmente, a través del mercado. Medicaid es una ayuda financiera proporcionada por el estado en el que resides, por ejemplo, en Wisconsin, Medicaid. Además, tenemos acuerdos con muchos estados diferentes para Medicaid debido a que recibimos visitantes de otras áreas. Y luego está Medicare, que es administrado por el gobierno.
Típicamente, si has estado trabajando y has contribuido al programa de Medicare, una vez que cumples 62 años y eres elegible para Medicare, eso se convierte en tu seguro principal. Aun así, puedes obtener un seguro adicional, que a veces es un plan comercial. Pero, dado que sigue a Medicare, es un complemento, y además de Medicare, también escucharás sobre Medicare Advantage.
Y eso es un plan de Medicare comercial, pero la diferencia es que está administrado por una aseguradora o una entidad de atención médica. Por lo general, cubren lo que hace Medicare, pero también tienen una cobertura más amplia que solo Medicare original. Algunas cosas estarían cubiertas por tu farmacia, pero muchas veces cuando tienes un plan de Medicare Advantage, no necesitas un plan complementario.
Entonces, eso puede ser muy confuso para los pacientes de Medicare al tratar de decidir si prefieren estar en Medicare original o en un plan de Medicare Advantage. Hay diferencias entre los dos. Y típicamente, como he dicho, cuando tienes un plan de Medicare Advantage, no tienes esa cobertura suplementaria.
Entonces, lo que sea que te deje tu Medicare Advantage para un copago, es tu responsabilidad, donde típicamente con Medicare, cuando tienes tu plan suplementario, esa póliza suplementaria cubrirá lo que Medicare no cubre.
Anfitrión: Eso es realmente un detalle que la gente debería saber cuando llega a esa edad. Y eso puede ser muy confuso ya que estamos en una población envejecida aquí en el Condado de Jefferson. Así que solo para resumir, los seguros comerciales, esos son como tu United Healthcare, tu Blue Cross Blue Shield, Quartz, Dean. Esos son principalmente planes de salud basados en el empleador, pero también se pueden comprar en el mercado. Y luego Medicaid es el que proporciona el estado y luego el Medicare y Medicare Advantage son para aquellos. ¿Cuál es el límite de edad de Medicare? Kaye?
Kaye Prieve: 62.
Anfitrión: Ok. Y entonces mencionaste algo sobre un plan suplementario. ¿Es eso lo mismo que un co-seguro? ¿Puedes explicar? Escucho mucho ese término, co-seguro y planes suplementarios. ¿Son lo mismo o son diferentes?
Kaye Prieve: Muchas veces hay tres categorías diferentes que tu seguro podría dejarte como tu responsabilidad. Entonces hay un copago, que es solo un monto fijo, ya sea 15, 20, 25 dólares, dependiendo de si estás viendo a un especialista o si solo estás viendo a tu médico de atención primaria, y típicamente es solo tu copago de visita al consultorio, y eso es lo que debes cuando vas a ver a tu médico.
Es un costo establecido. El deducible es otra cosa que varía según tu póliza y plan. Podrías tener un deducible de $500, lo que significa que debes pagar $500 de tu bolsillo antes de que el seguro comience a cubrir los gastos, ya sea al 100% o aquí es donde entra el coaseguro, que es un porcentaje de los costos basado en tu póliza. La mayoría de las veces, tu coaseguro será del 10% o del 20%. También es un porcentaje de los costos permitidos. Entonces, cuando hablamos de costos permitidos, usemos los planes comerciales como ejemplo, como UnitedHealthcare, Anthem, generalmente, el centro tendrá un contrato con ese plan específico. Por ejemplo, cuando visitas al Dr. Anderson y ENT, si tienes un contrato comercial con tu seguro, los costos permitidos, la diferencia entre lo que facturamos y lo que tu seguro permite como una tarifa contratada. Entonces, ese monto permitido es donde tu seguro calcularía tu coaseguro.
Entonces, tu coaseguro variará dependiendo de los cargos. Tu copago es una tarifa fija, típicamente, como dije, para una visita al consultorio. Y luego tu deducible también se basa en tu póliza y tu plan. Pero una vez que alcanzas ese deducible de $500, ya no tienes que pagarlo hasta el próximo año de tu plan. Y luego tendrás tu coaseguro, que como dije, suele ser del 20 o 10 por ciento de los cargos.
Anfitrión: ¡Ah, ahora entiendo! En resumen, tu explicación fue excelente. Cuando visitas al médico, primero pagas un deducible, digamos, 20 dólares. Después, el coaseguro es un porcentaje del costo total de la visita, generalmente entre el 10 y el 20 por ciento, según tu plan de seguro específico.
Y luego está tu deducible, que es la gran cantidad que debes pagar en total antes de que tu seguro comience a cubrir los gastos. Esto puede ser a lo largo de varias visitas o servicios, según lo que establezca tu plan de seguro individual.
Kaye Prieve: Correcto.
Anfitrión: ¿Lo expliqué bien? Porque también estoy aprendiendo aquí, Kaye.
También soy paciente. Entonces, es muy importante para nosotros como sistema de atención médica tratar de navegar estas preguntas importantes para nuestros pacientes, y también es importante para nosotros como pacientes tratar de entender esto también, y una cosa que sé que surge con bastante frecuencia es ¿Estás dentro o fuera de la red?
Entonces, Kaye, ¿Puedes hablar un poco sobre qué significa eso desde el punto de vista del seguro y cómo saben los pacientes si están dentro o fuera de la red?
Kaye Prieve: Entonces, si un establecimiento está dentro de la red, significa que sus proveedores han sido acreditados y han pasado y se han convertido en un proveedor de ese plan y tienen un contrato con esa compañía de seguros. Muchas veces, los seguros ahora se han vuelto tan grandes que hay muchas pólizas y planes diferentes dentro de eso.
Entonces, podrías tener Anthem, pero podrías tener un plan en el que potencialmente Fort HealthCare no sea un proveedor participante, que sería un proveedor dentro de la red. La mejor manera de saberlo es llamar. Hay un número en la parte posterior de tu tarjeta de seguro para preguntas sobre beneficios, llamar a ese seguro o también podrías llamar a nuestra oficina de negocios.
Y también podemos ayudar con eso porque es muy difícil de navegar. Y estamos más que dispuestos a ayudar a los pacientes que pueden no saber si están o no en la red. Y aunque vivas en el área, es posible que tengas un plan que esté fuera de nuestra red, porque hay algunas pólizas del condado de Dane que son específicas sólo para ese condado.
Entonces, es posible que vivas cerca, y puede que digas, “Quiero ir a Fort HealthCare”, pero si tienes una póliza que es solo del condado de Dane, no seríamos considerados proveedores dentro de la red y ese aspecto lo maneja tu compañía de seguros. Entonces, muchas veces la mejor manera de saber es llamar a tu seguro y simplemente confirmar que el proveedor al que vas a ver es un proveedor dentro de la red.
Si estás fuera de la red, no significa que no puedas venir a Fort HealthCare, pero lo que sí significa es que es muy probable que tengas un gasto mayor de tu bolsillo porque no hay un contrato con esa aseguradora.
Anfitrión: Sí, y eso lo has explicado muy bien. Entonces, en Fort HealthCare, tratamos de tener acuerdos con cada compañía de seguros que opera dentro de nuestra área de servicio y también más allá. Pero a veces, si tu seguro lo proporciona un empleador que está, por ejemplo, en el condado de Dane, ese empleador podría tener un acuerdo con la compañía de seguros que establece que la atención médica debe dirigirse principalmente al condado de Dane.
Aunque si vives en Fort Atkinson, trabajas para un condado con sede en el condado de Dane, ese seguro puede intentar dirigirte hacia un sistema de atención médica del condado de Dane. Y si eso sucede, entonces estarías fuera de la red en Fort HealthCare, porque no estamos en el condado de Dane. Estamos en el condado de Jefferson y aún puedes venir aquí y ser atendido.
Solo puede ser un poco más caro. ¿Tiene sentido?
Kaye Prieve: Sí. Eso es correcto.
Anfitrión: Y Kaye, vemos miles y miles y miles de personas al año. Si tuvieras que adivinar solo en términos de porcentaje, ¿Qué porcentaje de estos pacientes y no tiene que ser un número exacto, pero la gran mayoría están en la red, no estarías de acuerdo?
Kaye Prieve: Sí, estaría de acuerdo. Es un porcentaje muy pequeño, tal vez un 10 por ciento y eso incluso podría estar en lo alto.
Anfitrión: Sí, trabajamos muy duro para intentar estar dentro de la red con todas las compañías de seguros e incluso aquellos en los condados circundantes, ya sea en Waukesha, Dodge, Dane, estamos en la gran mayoría de las redes de seguros. Así que esa es información realmente importante y es importante para los pacientes, realmente, puede valer la pena una llamada telefónica porque nunca se siente bien.
Nosotros, si te vemos en la oficina, puede que no sepamos si estás dentro de la red o no. Y siempre se siente mal si vemos a alguien y luego descubren después que están fuera de la red y luego se preguntan por qué fue más caro de lo que anticipaban. Así que es importante para los pacientes verificar eso y asegurarse de que estamos dentro de la red.
Anfitrión: Entonces, Kaye, después de que el paciente visita la oficina y consulta con su proveedor, a menudo se encuentra con una hoja de papel que se parece a una factura, pero tiene escrito en la parte superior que no es una factura. Me pregunto, ¿por qué nos envían esto? ¿Podrías explicarnos un poco sobre eso?
Kaye Prieve: Sí, existen dos tipos diferentes. Puede ser un resumen de beneficios o un resumen de pagos. Ambos provienen de tu compañía de seguros y, en muchas ocasiones, solo los recibirás si tu seguro deja un saldo pendiente, como tu copago, coaseguro o deducible. Si tu seguro cubre el 100% de tu visita, por lo general no recibirás ninguno por correo.
Pero para lo que se utilizan entonces es para que cuando recibas una factura de tu compañía de seguros, puedas cotejarla y decir, "Oh, ok. Sí, mi seguro me dijo que debería esperar este monto". Muchas veces, y recibimos estas llamadas, es que recibirás esos resúmenes de beneficios o resúmenes de pago de tu seguro antes de que hayan pagado al proveedor.
Entonces, si tienes alguna pregunta sobre ese resumen de pago, definitivamente podemos intentar responderte. Sin embargo, a menudo es mejor esperar hasta que recibas una factura de nuestra parte. De esta manera, podemos verificar si hemos recibido el pago y cómo se ha procesado. Pero si llamas antes de recibir nuestra factura, muchas veces no podremos ver el resumen hasta que hayamos recibido el pago del seguro.
Y ellos, como dije, los envían a los pacientes o beneficiarios antes de que los recibamos nosotros.
Anfitrión: Entonces, eso es importante saberlo. Entonces, típicamente, ¿cuál es el plazo para recibir, si alguien va al médico, digamos que estás en Fort HealthCare y te ven en una fecha en particular, cuánto tiempo suele pasar antes de que Fort HealthCare o el médico o el proveedor vean el pago de la compañía de seguros?
Kaye Prieve: El promedio es de 30 a 45 días.
Anfitrión: Vale, así que lleva un tiempo procesarlo.
Kaye Prieve: Sí, la compañía de seguros tarda unos 30 a 45 días en procesarlo y luego probablemente otros 10 días hábiles para que nosotros recibamos el pago y lo contabilicemos.
Anfitrión: Y una vez que se contabiliza, realmente se vuelve útil si un paciente tiene una pregunta. Y puedes ver. Puedes seguir el rastro, básicamente, y luego ser de mayor ayuda para el paciente, en caso de que llamen.
Kaye Prieve: Eso es correcto.
Anfitrión: Básicamente, si recibes un resumen de beneficios o un resumen de pagos, eso es más como, oye, este es el proceso de facturación, no es una factura en particular, pero esto es lo que puedes esperar en el futuro cercano.
Kaye Prieve: Sí.
Anfitrión: Y si el servicio está cubierto al 100%, entonces es posible que no veas eso, como las colonoscopias, ya sabes, en nuestro plan de empleados están cubiertas al cien por ciento. Entonces es posible que no veas un resumen de beneficios. Si alguien es empleado en Fort HealthCare y está en nuestro plan de beneficios, es posible que ni siquiera vea un resumen de beneficios después de hacerse una colonoscopia. ¿Es correcto?
Kaye Prieve: Si, es correcto.
Anfitrión: Eso aclara eso para mí porque me preguntaba por qué estoy recibiendo algunos de estos resúmenes de beneficios y, ya sabes, y luego tienes hijos y hay muchas oportunidades para preguntas por ahí. Eso es todo lo que estoy tratando de decir, Kaye. Entonces, me pregunto, como gerente de servicios financieros para pacientes, ¿alguna vez te aburres?
Kaye Prieve: Nunca me aburro.
Anfitrión: ¿Nunca te aburres? ¡Dios mío!
Kaye Prieve: Bueno, digamos que soy una de esas personas raras porque realmente me gusta investigar y profundizar en cómo puedo ayudar realmente al paciente y ayudarlos a entender. Entonces, no, no hay nada aburrido en esta posición.
Anfitrión: Te creo y nuestros pacientes te necesitan. El mundo del seguro es muy confuso. Quiero decir, desearía tener más tiempo para hablar sobre la autorización previa y las negaciones, pero realmente el mundo del seguro, es desafiante para los pacientes, es desafiante para nuestra comunidad, y muchas veces incluso es desafiante para los proveedores en el sistema de atención médica.
Y todo lo que podemos hacer es realmente tratar de proporcionar la mayor cantidad de información y tener recursos como tú para responder esas preguntas porque es muy complejo.
Kaye Prieve: Sí lo es. Y justo hace un par de semanas tuvimos una paciente que estaba en mucho dolor y necesitaba una cirugía, y parecía que no podría venir aquí porque, ya sabes, hablando de estar fuera de la red, parecía que no estábamos en la red. A simple vista, pero al profundizar, descubrimos que sí, esta paciente podía venir aquí, y ella estaba tan feliz, tan aliviada de que alguien pudiera ayudarla y guiarla a través de ese proceso.
Así que siempre es agradable cuando podemos ayudar a los pacientes a sentirse más cómodos con sus servicios. Como dije, ella estaba en dolor, necesitaba su cirugía, pero realmente estaba preocupada de que tal vez no pudiera tenerla aquí. Y ella estaba muy feliz cuando la ayudamos. Fue un seguro muy único, uno que no vemos muchas veces, y así que cada vez que hay preguntas, estamos más que felices de ayudar.
Anfitrión: Bueno, Kaye, quiero agradecerte personalmente a ti y a tu equipo por ser un recurso tan valioso para nuestros pacientes y nuestra comunidad. Muchas gracias por eso.
Kaye Prieve: Gracias a ti.
Anfitrión: Bueno, si has disfrutado de este episodio de The FortCast, consulta nuestra biblioteca en nuestro sitio web para todos nuestros otros episodios de The FortCast.
Por hoy, quiero agradecer nuevamente a Kaye Prieve por unirse a nosotros para hablar sobre seguros en el mundo médico. Y, a todos los demás, a esos oyentes, que tengan un gran resto de su día. Gracias por acompañarnos. Adiós.