Dr. Michael Anderson (Host): Hello, everyone, and welcome to this episode of the FortCast, the official podcast of Fort HealthCare. I am your host, Dr. Michael Anderson, ENT doc and President and CEO of Fort HealthCare. I'm very excited today to have two special guests with me today. I have two wonderful nurses with me, Erin Sterwald and Sam Fuller. And they run and are very integral in our Comprehensive Care Management Program. So, we are going to talk about that today. I know I am going to learn a lot. I think this is an initiative, a program that we don't highlight nearly as much as we should. So, I'm very interested in learning more today with both you, Erin, and you, Sam.

So, let's just start with some introductions. So, our listeners know I've been with Fort HealthCare for roughly 20 years, a little over 20 years. But Erin, let's just start with you. How long have you been with Fort HealthCare? Tell us a little bit about yourself.

Erin Sterwald: Sure. So, I started with Fort HealthCare in 2019. I was hired to initiate and begin our Comprehensive Care Management Program. Prior to that, I was at a different healthcare system, but I've been a nurse for, oh gosh, almost 20 years now.

Host: Well, that's fantastic. And it was truly our benefit in 2019 when you came over for us. So, thank you for being part of Fort HealthCare. And Sam, how about you?

Sam Fuller: I have been a nurse for about 10 years now, I think. Yeah, a little over 10 years. My background was in clinic nursing originally, that was with Fort HealthCare. Then, I left for a little bit to do case management, and came back with Erin to do Chronic Care Management here at Fort HealthCare again, and I've been back for about three years.

Host: Well, that's wonderful. Thank you for coming back, and we're happy to have you. And, you know, the field of Medicine never ceases to amaze me in that we love our acronyms. So, your program is often referred to the CCM Program, which I learned today is the Comprehensive Care Management Program. So, just tell our listeners, Erin, we can start with you, what exactly is a Comprehensive Care Management Program? What does it mean?

Erin Sterwald: Sure, sure. Sometimes this program is recognized as Chronic Care Management. And, of course, then we kind of shortened that up to CCM. We looked at this program and we said, you know, we're really looking at patients as a whole. And so, we kind of switched up the name a little bit to Comprehensive Care Management. And again, we shorten it to CCM. Our Comprehensive Care Management Program is designed to support patients that are living with multiple chronic illnesses. As RN case managers, we really work closely with patients to carry out interventions that are aimed at improving patients' quality of life. We help manage the symptoms that they may be dealing with. And then, we help prevent complications associated with their health.

Each patient, we develop a personalized care plan with, and that really allows us to to dive deeper into what outside factors may be contributing to their health. So, for example, is their medication too expensive? Do they have the appropriate resources in the home to help with activities such as bathing, preparing meals, going grocery shopping? Can they get around the house safely? Do they have rides to their medical appointments? And really looking at the social support that they may have. And then, what we can do is we can identify their needs and help connect patients to those community resources that we have and that are really readily available for them.

We find that patients that have multiple chronic illnesses really can be overwhelmed at times. It's an overwhelming feeling to have and try to manage multiple chronic illnesses. One example that we see frequently within our healthcare system is we see patients that come in for their office visit with their primary care provider. At this appointment, the provider may say to the patient, just for an example, "Their blood pressure is high. They need to lose some weight." Now, we have to refer you to an outside specialist for a cardiac referral or some cardiology issues they may be having. The provider also at this appointment recommends, "Gosh, we've got to start you on some new medications for your blood pressure. I want you to start an exercise program. I want you to change your diet. And then, I'm going to see you back in six months to see how things are going." And so, the patient leaves this appointment feeling overwhelmed and like they have a lot on their plate to do. And sometimes, what they do is they go home and they're so overwhelmed that they don't necessarily do anything.

So, that's where really CCM, our program, can make a difference. So, we can help guide patients with education. We provide them ways to help self-manage their illnesses at home. We do frequent check-ins to monitor how their health status is with the implementations that they've been doing. When the patient then returns in six months for a followup, progress has been made. And then, the provider and the patient can really work then towards the next goals that they're trying to achieve.

Host: Boy, Erin, that was a ton of information, and I heard a lot in there. I want to highlight a couple of things that you mentioned. First of all, it truly is a comprehensive program. I heard a lot sprinkled in with social determinants of health. These are the Achilles heel of health outcomes, right? Your food, how good is your food security, your transportation. I heard those words really get highlighted in what you just told us. And then, just the overwhelming nature that some patients feel when they have multiple chronic illnesses. And, you know, it's really hard to get a sense of what you're supposed to do in a 30, maybe 45-minute visit with a physician or a provider, then they leave the office, I guarantee you, so overwhelmed that they don't even know where to start. And so, that's when your program really is a huge asset to these patients. And bravo, hats off. And then, I have a followup question. Sam, who typically qualifies for the CCM Program, the Comprehensive Care Management Program?

Sam Fuller: Any patient with a Fort HealthCare primary care provider who has been diagnosed with one or more chronic illnesses is eligible to enroll in our program. A chronic condition is an illness that is expected to last for at least 12 months and cause a decline in the patient's health. Some examples of chronic conditions might include hypertension, diabetes, depression, heart failure, kidney disease, and even COPD. So, the list is quite extensive and does go on and on. Lots to choose from there.

Host: And unfortunately, a lot of those are really common. So, just a followup question on that, in addition to the qualification, does the physician put an order in or what's the trigger to get them into the program?

Sam Fuller: The primary care provider would send an order or a message to our department. And then, we would reach out to the patient and get them enrolled in the program.

Host: That is fantastic. So Erin, getting back to you, a patient gets enrolled in the program. And I'm sure you work so closely with these patients. What are some of the benefits to the patients that you see in the CCM Program?

Erin Sterwald: Sure. So, our patients that are enrolled in our CCM Program, we really see several benefits that they experience while they're enrolled. Some of the key advantages that we see is definitely an improved quality of life. So, we really aim to enhance the quality of life for these individuals that are managing these multiple chronic conditions. With our support from CCM, patients are more likely to achieve their health goals. And this really does lead to a reduced amount of stress. We see that the patients have a stronger connection to their healthcare team. Regular interactions and personalized attention really help patients stay connected and engaged in their health care. And this really does lead to patients taking that proactive approach to health. So, we find that patients are really wanting to be on top of things, getting their preventative care services taken care of. And, again, another benefit we see is then that leads to that reduced hospitalization and ED visit, or amount of emergency department visits that they have.

When CCM is done effectively, we really can reduce the amount of time that a patient may be in the hospital for, complications, and unnecessary emergency room visits. And by managing these chronic conditions more effectively, like you were saying, Dr. Anderson, before, it really does lead to patients experiencing better outcomes.

Host: Yeah, absolutely. And to just follow up on a couple things that you mentioned there, it's care beyond the walls of your healthcare system. And that is so important because if you have programs like the Comprehensive Care Program, then you can extend that care beyond the walls, get that patient contact. And really, I loved when you commented on the downstream benefits of reduction in emergency room visits, less or shorter hospital stays, that is a huge benefit to everybody. Especially in healthcare today, we really struggle with access issues, meaning we really struggle to get everybody seen. So, anything that we can do as a system with initiatives such as the CCM program to really reduce ER visits and reduce hospitalization is going to benefit everybody, everybody involved.

Erin Sterwald: Exactly. And we see too, you know, another part of our responsibility is to really help coordinate that care. We see a lot of patients that have multiple specialists that are managing their care. And we really make that connection between all their providers so that they can have that continuity of care, and everybody's on the same page with what's going on. And again, that really does help, again, reduce the amount of time that patients may be coming into clinic or, you know, again, like we were saying with the hospitalizations and reduced ED visits.

Host: Yeah, no, that's well said. And I'd like to expand on that a little bit. So, Sam, could you tell us a little bit specifically what is the-- because I notice I'm talking to a couple nurses here today, and what is the role of the RN in the CCM program?

Sam Fuller: our role as Comprehensive Care Management nurses is to work alongside with the patients and their caregivers. We try to provide additional assistance to help them manage their chronic conditions. We work, like I said, alongside with them to coordinate care with their primary care providers along with the specialists that they might see on a routine basis, advocating for patients along with educating them regarding their illnesses and collaborating with the entire care team like Erin mentioned earlier. Providing additional assistance when a change in their treatment might be needed is another element that we can work with patients on. The CCM team is available for patients to help as little or as much as they would prefer.

So, each patient's care plan is a little different. Like Erin mentioned earlier, we tend to interact with them over the telephone, and we kind of call ourselves the visit in between the visits, so trying to cut down on the amount of in-person clinic visits that a patient might need. So, we tend to follow up with them while they're at home via telephone in that way, so that they can stay on track with what they need to do for their upcoming visits.

Host: Yeah. I mean, it sounds like your role is crucial in the care of these patients. I mean, they have so many medical conditions. I imagine their head is swirling at times. And to have you and your team reaching out to these patients and serving as a resource is invaluable to their care. I can just imagine how much better the patient feels knowing that you're part of their care and part of their care team. So expanding on that, what would be the next steps for a patient if they were interested in learning more about the CCM program?

Erin Sterwald: Again, we love our job. So, we love taking on patients. Patients that are interested can have that conversation with their primary care provider. And what would happen then, kind of like we talked in the beginning, the patient expresses interest and the provider agrees, they have that conversation and then the provider can put the referral in. That comes to us and then we would be giving the patient a call within the next couple days to talk about what the program is and kind of go from there ,setting up their care plan and what to expect. It's really neat.

We, on the forthealthcare.com, do have a section in there under Services, and it's the Comprehensive Care Management Service that patients can go in and read a little bit more about what the program is, again, what the benefits are and what to expect during their enrollment. So, it's kind of a neat site if they go on the forthealthcare.com. And then, underneath Comprehensive Care Management, they can read a little bit more about it.

Host: Outstanding. Really, if a patient is listening to this podcast, either you or a loved one or a close friend has multiple chronic illnesses, make sure that the patient that's being seen by their physician or provider knows about the CCM Program, because that's really the trigger, is to get that physician provider order to trigger the CCM program. Well, I'll tell you what, I learned a ton about the CCM program today. Erin and Sam, thank you so much for being on this episode of the FortCast. Thank you.

Erin Sterwald: Thanks for having us.

Host: And if you found episode of the FortCast helpful, please go to our website to check out our full library of our FortCast episodes and please share it on your social media channels. For now, this is Michael Anderson signing off. Thank you for listening. And thanks again to Erin and Sam for being part of today's episode. Thank you and have a great day.

 Dr. Michael Anderson (Presentador): Hola a todos. Y bienvenidos a este episodio de The FortCast, el podcast oficial de Fort HealthCare. Soy su Entrevistador, el Dr. Michael Anderson, médico de otorrinolaringología y presidente y CEO de Fort HealthCare.

Estoy muy emocionado de tener dos invitadas especiales conmigo hoy, dos enfermeras extraordinarias: Erin Sterwald y Sam Fuller. Ambas juegan roles fundamentales en nuestro Programa Integral de Manejo de Cuidados. Hoy vamos a profundizar en este programa del cual espero aprender mucho. Creo que es una iniciativa que no hemos destacado lo suficiente y estoy muy interesado en conocer más sobre él hoy, junto a Erin y Sam.

Para empezar, déjenme presentarlas. Como algunos de ustedes saben, he estado en Fort HealthCare por más de 20 años. Pero, Erin, ¿Podrías contarnos cuánto tiempo llevas tú en Fort HealthCare y compartir un poco sobre ti?

Erin Sterwald: Claro. Empecé con Fort HealthCare en 2019. Me contrataron para iniciar y comenzar nuestro Programa Integral de Manejo de Cuidados Antes de eso, estuve en un sistema de salud diferente, pero he sido enfermera durante,  casi 20 años.

Entrevistador: Bueno, eso es fantástico. Y fue realmente para nuestro beneficio en 2019 cuando comenzaste con nosotros. Así que, gracias por formar parte de Fort HealthCare. Y Sam, ¿qué hay de ti?

Sam Fuller: Soy enfermera desde hace unos 10 años. Sí, un poco más de 10 años. Mi formación fue en enfermería clínica originalmente, que estaba con Fort HealthCare. Luego, me fui un poco para la administración de casos, y volví con Erin para hacer administración de atención crónica aquí en Fort HealthCare de nuevo, y he estado de vuelta por cerca de tres años.

Entrevistador: Bueno, eso es maravilloso. Gracias por volver y nos alegramos de tenerte. Y, ya sabe, el campo de la medicina nunca deja de sorprenderme en cuanto a que nos encantan nuestros acrónimos. Así, su programa se conoce a menudo como el Programa CCM, que he aprendido hoy es el Programa Integral de Manejo de Cuidados. Diles a nuestros oyentes, Erin, podemos empezar contigo, ¿Qué es exactamente un Programa Integral de Manejo de Cuidados? ¿Qué significa?

Erin Sterwald: A veces este programa es reconocido como Manejo de Cuidados Crónicos. Nos fijamos en este programa y estamos realmente mirando a los pacientes como un todo. Y así, que ha cambiado el nombre un poco a la gestión integral de la atención. Y de nuevo, lo acortamos a CCM. Nuestro Programa Integral de Manejo de Cuidados está diseñado para apoyar a los pacientes que viven con múltiples enfermedades crónicas. Como enfermeras de casos, colaboramos estrechamente con los pacientes para implementar intervenciones que mejoren su calidad de vida. Nos ocupamos de controlar sus síntomas y prevenir complicaciones de salud.

Desarrollamos un plan de atención personalizado para cada paciente, lo que nos permite profundizar en los factores externos que pueden estar contribuyendo a su salud. Por ejemplo, ¿Es su medicamento muy caro? ¿Disponen de los recursos adecuados en el hogar para ayudarles con actividades como bañarse, preparar las comidas, ir a hacer compra? ¿Pueden desplazarse con seguridad por la casa? ¿Les llevan a sus citas médicas? Y también hay que tener en cuenta el apoyo social que puedan tener. Y luego, lo que podemos hacer es identificar sus necesidades y ayudar a poner en contacto a los pacientes con los recursos comunitarios que tenemos y que están realmente disponibles para ellos.

Nos encontramos con que los pacientes que tienen múltiples enfermedades crónicas realmente pueden sentirse abrumados a veces. Es una sensación abrumadora tener y tratar de gestionar múltiples enfermedades crónicas. Un ejemplo que vemos con frecuencia en nuestro sistema sanitario es el de los pacientes que acuden a la consulta de su médico de atención primaria. En esta cita, el médico puede decirle al paciente, por ejemplo: "Tiene la presión arterial alta, necesita perder peso".

 Ahora, tenemos que referirle a un especialista externo para una derivación cardiaca o algunos problemas cardiológicos que puedan estar teniendo. El proveedor también en esta cita recomienda: "Caramba, tenemos que empezar con algunos medicamentos nuevos para su presión arterial. Quiero que empiece un programa de ejercicios. Quiero que cambie su dieta. Y luego, voy a verte de nuevo en seis meses para ver cómo van las cosas". Y así, el paciente sale de esta cita sintiéndose abrumado y como si tuvieran mucho que hacer. Y a veces, lo que hacen es ir a casa y están tan abrumados que no necesariamente hacen nada.

Ahí es donde nuestro programa CCM puede marcar realmente la diferencia. Ofrecemos educación para guiar a los pacientes, proporcionándoles herramientas para autogestionar sus enfermedades en casa. Realizamos controles frecuentes para monitorear su salud y evaluar el progreso de las medidas que han adoptado. Cuando el paciente regresa después de seis meses para un seguimiento, ya han avanzado significativamente. En ese momento, el proveedor y el paciente pueden colaborar eficazmente para alcanzar los siguientes objetivos.

Entrevistador: ¡Vaya, Erin, eso fue mucha información y escuché atentamente! Quiero resaltar un par de puntos que mencionaste. Primero, es realmente un programa integral. He escuchado mucho sobre los determinantes sociales de la salud. Son cruciales para los resultados sanitarios, ¿verdad? Cosas como la alimentación, la seguridad alimentaria y el transporte. Estas palabras realmente resaltan en lo que acabas de explicar. Además, la abrumadora carga que sienten algunos pacientes al lidiar con múltiples enfermedades crónicas. Es realmente difícil comprender qué hacer en una visita médica de 30 o 45 minutos, ¿verdad? Muchos salen de la consulta tan abrumados que ni siquiera saben por dónde empezar. Es ahí donde su programa se convierte en un gran recurso para estos pacientes. ¡Bravo, me quito el sombrero!

Y luego tengo una pregunta de seguimiento para Sam. ¿Quiénes suelen cumplir con los requisitos para el Programa CCM?

Sam Fuller: Cualquier paciente con un proveedor de atención primaria en Fort HealthCare que ha sido diagnosticado con una o más enfermedades crónicas es elegible para inscribirse en nuestro programa. Una afección crónica es una enfermedad que se espera que dure al menos 12 meses y cause un deterioro de la salud del paciente. Algunos ejemplos de enfermedades crónicas pueden ser la hipertensión, la diabetes, la depresión, la insuficiencia cardiaca, la enfermedad renal e incluso la  Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Así pues, la lista es bastante extensa y sigue. Hay mucho donde elegir.

Entrevistador: Y por desgracia, muchos de ellos son muy comunes. Una pregunta más, además de la cualificación, ¿El médico da la orden o cuál es el desencadenante para que entren en el programa?

Sam Fuller: El proveedor de atención primaria enviaría una orden o un mensaje a nuestro departamento. Y nosotros nos pondríamos en contacto con el paciente para que se inscriba en el programa.

Entrevistador: Eso es fantástico. Erin, volviendo a ti, un paciente se inscribe en el programa. Y estoy seguro de que trabajas muy estrechamente con estos pacientes. ¿Cuáles son algunos de los beneficios para los pacientes que ves en el programa?

Erin Sterwald: Nuestros pacientes que están inscritos en nuestro programa  realmente ven varios beneficios que experimentan mientras están inscritos. Algunas de las principales ventajas que observamos son, sin duda, una mejor calidad de vida. Nuestro objetivo es mejorar la calidad de vida de las personas que padecen múltiples enfermedades crónicas. Con el apoyo de CCM, es más probable que los pacientes alcancen sus objetivos de salud. Y esto se traduce en una reducción del estrés. Vemos que los pacientes tienen una conexión más fuerte con su equipo de atención médica. Las interacciones regulares y la atención personalizada ayudan realmente a los pacientes a mantenerse conectados y comprometidos con su atención médica. Y esto hace que los pacientes adopten un enfoque proactivo de la salud. Así, vemos que los pacientes quieren estar al tanto de todo, ocupándose de sus servicios de atención preventiva. Y, de nuevo, otro beneficio que vemos es que eso lleva a que se reduzcan las hospitalizaciones y las visitas a urgencias, o la cantidad de visitas a urgencias que tienen.

Cuando el programa se realiza de forma eficaz, podemos reducir realmente el tiempo que un paciente puede estar en el hospital, las complicaciones y las visitas innecesarias a urgencias. Y al gestionar estas enfermedades crónicas de forma más eficaz, como usted decía antes, Dr. Anderson, los pacientes obtienen mejores resultados.

Entrevistador:Sí, absolutamente. Quiero resaltar algunas cosas que mencionaste. Es fundamental ofrecer atención más allá de las paredes del sistema de salud. Programas como el Programa de Cuidado Integral permiten extender esa atención y mantener el contacto con los pacientes fuera del entorno hospitalario. Me encantó tu comentario sobre los beneficios de reducir las visitas a urgencias y las estancias hospitalarias, ya que esto es muy significativo para todos. En la atención sanitaria actual, enfrentamos muchos problemas de acceso y es difícil atender a todos. Por lo tanto, cualquier iniciativa como el programa CCM que reduzca las visitas a urgencias y las hospitalizaciones es beneficiosa para todos los involucrados.

Erin Sterwald: Exactamente. Otra parte importante de nuestra labor es ayudar a coordinar el cuidado de salud. Vemos muchos pacientes que tienen múltiples especialistas encargados de su cuidado. Nos aseguramos de conectar a todos los proveedores para que haya continuidad en la atención y todos estén al tanto de lo que está ocurriendo. Esto también ayuda a reducir el tiempo que los pacientes necesitan pasar en la clínica y disminuye las hospitalizaciones y las visitas a urgencias.

Entrevistador: Sí, está bien dicho. Me gustaría profundizar un poco más en eso. Sam, ¿Podrías contarnos específicamente cuál es el papel de la enfermera registrada (RN) en el programa?  

 Sam Fuller: Nuestro papel como enfermeras es trabajar estrechamente con los pacientes y sus cuidadores, brindándoles asistencia adicional para manejar sus enfermedades crónicas. Colaboramos con los proveedores de atención primaria y los especialistas que los pacientes visitan regularmente, abogando por ellos y educándolos sobre sus enfermedades. También coordinamos con todo el equipo de atención, como mencionó Erin anteriormente. Además, ayudamos a los pacientes cuando necesitan cambiar su tratamiento. El equipo está disponible para ayudar a los pacientes tanto como lo necesiten.

Cada plan de atención es personalizado. Como mencionó Erin, interactuamos con los pacientes por teléfono, actuando como el contacto entre las visitas presenciales a la clínica. Seguimos en contacto con ellos mientras están en casa para asegurarnos de que se mantengan al día con lo que deben hacer antes de sus próximas visitas.

Entrevistador: Sí, su papel es crucial para el cuidado de estos pacientes. Con tantas condiciones médicas, deben sentirse abrumados. Tener a su equipo como recurso es invaluable. Imagino lo reconfortante que debe ser para los pacientes saber que ustedes forman parte de su equipo de atención. ¿Cuáles serían los siguientes pasos para un paciente interesado en el programa?

Erin Sterwald: Amamos nuestro trabajo y nos encanta recibir a nuevos pacientes. Aquellos interesados deben hablar con su proveedor de atención primaria. Si el proveedor está de acuerdo, puede hacer una referido. Luego, contactamos al paciente en los próximos días para explicarles el programa y crear su plan de atención. También pueden visitar forthealthcare.com, en la sección de Servicios bajo Gestión Integral de Atención, para obtener más información sobre el programa y sus beneficios.

Entrevistador: Excelente. Si un paciente escucha este podcast y tiene múltiples enfermedades crónicas, asegúrese de que su médico o proveedor conozca el Programa Integral de Manejo de Cuidados., ya que necesitan una orden del proveedor para inscribirse. Hoy he aprendido mucho sobre el programa Erin y Sam, muchas gracias por estar en este episodio de FortCast.

Erin Sterwald:Gracias por recibirnos.

Entrevistador: Si este episodio de FortCast les ha sido útil, visiten nuestro sitio web para consultar nuestra biblioteca completa de episodios y compártanlo en sus redes sociales. Por ahora, Michael Anderson se despide. Gracias por escucharnos y gracias de nuevo a Erin y Sam por participar en el episodio de hoy. ¡Gracias y que tengan un buen día!