Michael Anderson, MD (Host): Hello, everyone, and welcome to this episode of the FortCast, the official podcast of Fort HealthCare. I am your host, Dr. Michael Anderson, ENT doc and President and CEO of Fort HealthCare. Thank you for joining us today. And we have a very special guest today, Dr. Doug Keehn, who's our pain specialist here at Fort HealthCare. Dr. Keehn, thank you so much for being a part of this episode of the FortCast.

Douglas Keehn, MD: Dr. Anderson, thank you so much for having me today. I really appreciate it.

Host: Well, the pleasure is all ours. Trust me. So, most of our listeners know that I've been part of Fort HealthCare for a little over 20 years. And Dr. Keehn, if you could just let our listeners know, how long have you been practicing pain management and how long have you been-- I know you've been part of the Fort Atkinson community for quite some time. Just please educate our patients on that.

Douglas Keehn, MD: Yeah. Absolutely, Dr. Anderson. You and I are really pretty much peers. I started practicing in the Fort Atkinson area in about 2005, when I first started practice. And I was focused in another market, but recognized the need in this market. And so, kind of dabbled here now and again, I was here probably once every other week for about half a day. And fast forward over 10 years and ended up building a surgery center that was essentially dedicated just to myself with that group, and was down here three days a week and pretty busy. So, we really built a nice practice over that time and have been able to care for the patients in the community for quite a while.

Host: Yeah. Absolutely. I mean, you're tickling 20 years now. And it's just been wonderful to have you as part of our medical staff and the services that you provide to our patients in our community just really are wonderful to have. And today, I'd like to focus on lower back pain. So, obviously, lower back pain is very, very common. So, in your practice, Dr. Keehn, a lot of people go to their primary care physician or provider with lower back pain. Some people go to the emergency room for lower back pain. In your practice, at what point do you typically get involved with patients when they have low back pain?

Douglas Keehn, MD: Dr. Anderson, that's a great question. I just like to go back and point out some really specific statistics of what you were talking about. Lower back pain is one of the most common complaints that people see a doctor for. In fact, behind only upper respiratory infections patients present to their primary care providers, their second most common reason to seek medical attention is pain. It's an incredibly common problem. Seventy percent of Americans at some point in their lives are going to have back pain. Now, that doesn't necessarily mean that it's going to be a forever problem, but it is a significant issue for a huge number of patients. Thirty percent of that 70% of patients or 70% of the U.S. population will have some management issues that we'll just need to kind of manage their pain over time. So, we're not necessarily a pain care clinic, we're a pain management clinic, but we can certainly help whole lot of folks.

So, going back to your question, when do we see those patients? We really see patients kind of along their whole continuum of when they experience pain. Anywhere from, you know, "Hey, a week ago, I was out doing some yard work. And man, I pulled something in my back and it's just killing me." So, we see those patients. Luckily, we can see those patients, because we are able to really accommodate new patients quite readily in our clinic. So, it's pretty easy to get an appointment, thankfully, for the folks in the surrounding area. So, we see those folks quite frequently, but we also see patients on the other end of the spectrum patients who have had five back surgeries and have struggled with pain for a number of years. And we really see patients all across that spectrum.

Host: And you know what? I just want to highlight something in there. First of all, those statistics are very telling as to how common lower back pain is. And you and your team do a phenomenal job of getting patients in to be seen in a very timely fashion. And I think some people, myself included, thought that a pain management practice was often a referral practice or something you sought out after numerous treatments have failed, but that is not the case. A patient can call and schedule an appointment with either yourself or your nurse practitioner if they experience pain in an acute fashion. It doesn't have to be a chronic condition. Is that right, Dr. Keehn?

Douglas Keehn, MD: That is true. We're more than happy to see those patients. That said, I would say the bulk of our patients do come from our primary care providers. And some primary care providers are very comfortable with kind of getting the ball rolling on treatment of back pain and some are not. And we're, again, happy to see all of those patients really anywhere across that continuum. So, just to kind of set the table, you know, if we see you and do an exam, we may get some basic x-rays just to make sure that there's not some sort of, you know, acute fracture or something like that, some sort of acute bony abnormality. But then, a lot of times, we'll just institute some basic therapy. So, physical therapy is common. We recommend chiropractic care for certain patients or manipulative management, anti-inflammatory medications. Those things are all part of the cookbook first steps of taking care of just your average garden-variety axial back pain.

Host: Yeah, absolutely. You got to try those a little bit more conservative measures. In your experience, Dr. Keehn, when you try medicines or you do physical therapy or the chiropractor, do you have a sense of how many patients get better with those measures?

Douglas Keehn, MD: That's a really great question. Because there are some folks who come in and see us and they're frustrated that they have to go to physical therapy. And the whole reason that we send them is that most people, most patients, get better with conservative management in really six to eight weeks, really without any further intervention. And so, that's why we employ those conservative management techniques first. And some of it is also frankly driven by third party payers as well, because they understand those statistics as well. And they will say, "Hey, before you consider anything like injections or anything like that., Let's do some conservative management first. And, it really does make a whole lot of sense." Because a lot of patients will respond to that conservative management with a little bit of time.

Host: Yeah. That's definitely well said. So now, for that subset of patients that don't get better in their lower back pain with the conservative measures, at that point, Dr. Keehn, what other potential treatments do you discuss with them?

Douglas Keehn, MD: So, how we kind of go through that process and what we do is we create what's called a differential diagnosis. So it's really trying to figure out, "Well, what is the most likely cause of the patient's pain and then treat it there," because not everything responds to one thing. If all you have in your toolbox is a hammer, everything looks like a nail, right? And so, what we do is we really kind of break up back pain into kind of two functional subsets because that differential diagnosis is very different for each one of those and the management is very different for each one.

So, there's one that we refer to as kind of like mechanical back pain or axial back pain. And that would be back pain that is really focused really mostly in the back. And it can refer kind of into the buttock, posterior thigh, typically doesn't go past the knee. The other subset of back pain that we see would be what we call a radiculopathy. Colloquially, people call it a sciatica. So, you have that hot disc that is pushing on that nerve that is sending nerve pain and shooters all the way down your leg and into your foot, that sort of thing. So, we really try to get a sense from a patient where most of their discomfort is located. And do a good neurologic exam as well, because that will certainly help to direct your next steps.

With axial back pain, if they have done conservative management, so anti-inflammatory medications, muscle relaxers, rarely we'll use some stronger pain pills, you know, Vicodin, Percocet. But really, It's not common. Most patients do not require those. Or if they do, it'll be just a couple of pills kind of to help them sleep at night or get over acute pain flares. But typically, they're not required for most patients.

But then, usually, a lot of times, facet arthritis is a common cause for what we call axial back pain. So, people with facet joint pain or arthritis pain, they're typically focally tender, like you can almost put your finger on it. And it's like, "Yeah, that's the spot that bothers me." A lot of time that can refer to the buttock and posterior thigh, typically doesn't go past the knee. Usually, by history, those patients, they can't sit too long, they can't stand too long, they can't walk too long. Usually, they're stiff when they get out of bed in the morning, feel a little bit better when they change positions, but then they fatigue with activity.

So, the reason that we don't jump out of the blocks and just get an MRI if they don't have pain going all the way down their leg is because data has shown that neither imaging nor exam are necessary nor sufficient to diagnose axial back pain or a facet-mediated component to axial back pain. What that means is that the amount of arthritis that you see on an x-ray or an MRI doesn't always correlate with the amount of pain that it causes, meaning that you can have lots and lots of arthritis in a joint and have absolutely no pain from it at all. And you can also have almost no arthritis in a joint, and it's definitely the cause of your pain. So, how we do figure that out is if we're suspicious of that, we do some nerve blocks. There's a tiny nerve that sits next to each joint that feeds it anywhere along the spine from your occiput or the back of your head all the way down to your tailbone. And so, we know where those nerves live under x-ray, because they live at predictable bony landmarks.

So, we take a very tiny needle under x-ray and we place it next to that joint. We put in a tiny, tiny amount of local anesthetic. So, it's about a 20th of a teaspoon. It's a really small amount of medication. And the reason that we use such a small amount is that it's very, very specific then for just that nerve. So, we're just freezing that little nerve that goes to the joint. And then, we'll typically go see the patient afterwards and see how they feel, because you should be numb within about 10 minutes. It's kind of like going to the dentist. So, it's just meant to temporarily freeze that nerve. It's not meant to fix you. It's meant to help us figure out what the problem is. So, we do the injection, see the patient afterwards. And if they're feeling better, then we give them a pain diary and have them do the things that typically bother them. So, if they tell me it hurts to stand, or to walk, or to sit, or to lie down, we tell them, "Well, go do those things and try that out and see how you feel for the next couple hours that it's numb." So, it's meant to wear off a couple hours later, kind of like going back to the dentist. They inject your mouth and your face is fat and warm and numb and funny and you're drooling your soup, but then it wears off by dinnertime.

But if it feels better during that time, we always do what's called a comparative block, meaning that we freeze it again on a different occasion with different medication. The reason that we do that, and that is kind of the protocol for diagnosing facet-mediated pain, is that it helps to improve what's called the validity of the test. So, validity just means that it's the truth of the test. Is that really what's bothering you? Because if you just do a single block, just freeze it once, almost 30% of patients can respond with what's called a false positive, meaning kind of like a placebo response. It's like, "Oh, well, the doctor is doing something, so this is just going to plain make me feel better," and you can kind of talk yourself into it.

If you do comparative block, meaning that you freeze each joint twice on separate occasions with different medications, and it's not like, "Oh, it's a little bit better," we're talking like, "Wow, that's a major difference." So, we actually look for like 75-80% relief for their back pain for that expected duration of the local anesthetic. Then, that improves that false positive rate from 30% down to about 10%. So, it's not to zero, but it dramatically improves the validity of the test. So, if we freeze those joints and your back feels a lot better, then we can cauterize those nerves through a needle. And it sounds scary, but it's actually quite easy to do. And it's a very simple procedure. We just take another needle, we place it next to the joint, numb up the area. And then, we're able to heat up the very, very tip of that needle, and it cauterizes that nerve that feeds that joint, and typically stops it from working for about a year at a time.

Now, those nerves do grow back over time, but we can re-lesion them down the road. The lesioning process takes about 15 minutes, and most people can resume their normal activities the next day. Granted the definition of a minimally invasive procedure is anything that isn't done to you. But, nevertheless, it is a fairly minimally invasive procedure, and most people are pretty pleased with the result.

Host: Yeah. Dr. Keehn, I'd like to follow up on a couple of things you were saying because that was a lot of information.

Douglas Keehn, MD: Yeah, I know.

Host: No, it's wonderful information. I'm learning a great deal just listening to you. So, when you do these procedures, whether it's the block or the cauterization, could you please give our listeners-- you mentioned minimally invasive. I like your joke, you know, the definition is it's not being done to you, because a lot of times we miss that in healthcare, right? But how long does it typically take to perform these procedures? What's the infection rate like? Can just comment on that a little bit?

Douglas Keehn, MD: I think those are all really good questions. Infection rate really is minuscule. So, anytime you stick a needle in the body, there's a risk of bleeding, infection, or nerve damage. That's just a given. If you look at the literature, the risk of any of those catastrophic things happening with this injection in particular, it really is about 1 in 200,000.

Host: Yeah. So, it's minuscule.

Douglas Keehn, MD: Very, very low. I mean, quite frankly, you have a better chance of being hit by lightning than you do of getting some horrible thing. And really, what would happen is It would probably be like some sort of anaphylactic reaction, so some sort of allergic reaction to one of the compounds that we were injecting. I think I've had that happen a grand total of twice in almost 20-year career. So, it really is a very, very uncommon thing.

As far as how long does it take to do, I think that's a little operator-dependent. I've been doing this for a little while. So, what I tell patients before I see them is getting the skin numb feels like a bee sting. It goes away pretty quick. And then, it takes me probably 10 to 15 seconds to place each needle. It actually goes pretty quickly and the reason that it doesn't hurt after you get the skin numb is because, even though it seems like it may be a little bit of a ways to get through the skin and to that area of the spine, there frankly aren't any nerves in those muscle bellies. And that's really what you're going through. And so, it's not an uncomfortable process for most patients. And typically, I can talk most patients through it. And let's say we were going to do probably my most common procedure, would be both sides, so bilateral procedure and we would do the L4-L5 and L5-S1 joints, that would be three injections. The whole thing takes less than five minutes.

Host: So, it's a very, very safe and relatively quick procedure to go through that can be hugely beneficial to patients with this sort of back pain.

Douglas Keehn, MD: Absolutely.

Host: So now, you mentioned the classic word sciatica. So, when those patients are struggling with conservative measures, where does the conversation go when they come in to see you, Dr. Keehn?

Douglas Keehn, MD: A lot of it has to do with their acuity, meaning, are they saying, "Yeah, this has been bothering me for six months and the side of my leg is kind of numb and it bothers me at night. I mean, I can get up and I can walk a little bit and walk it off, and it doesn't really bother me as much there. But man, I try to lay down at night, and it wakes me up." I see those patients. But then, I also see the patients who I walk into the exam room, and they're flat on their back on the exam table, and they're like, "I can't get up. I can't sit. I can't lie down. I can't do anything." And they're just, you know, "This has been bothering me for a week. It's like, oh my gosh." So, that certainly does have some play.

Obviously, we do a good exam. A good neurologic exam is vital in those patients, especially if you have severe pain in your buttock and leg. We want to make sure that you don't have what's called a cauda equina syndrome. And that's where you would have a disc herniation that would be so big that it would be pinching off your pelvic nerve roots. So, if they have things like saddle anesthesia, meaning if you were sitting on a horse, that area would be completely numb, so their perineum or in their genitals. Or if they have any loss of bowel or bladder function, that would be a surgical emergency. And so, we would have them be seen by Neurosurgery urgently. That also is a very, very uncommon thing,. As a physician yourself, you understand that we always kind of rule out the things that could be most hazardous to the patient, though they're probably uncommon. Nevertheless, it's important to rule those things out to those patients. But we do a good neurologic exam. And a lot of times imaging is indicated, and that is when we would get an MRI.

So, sciatica is kind of bandied about as any back pain. Sometimes, it's really just pain in your back that goes into your buttock and maybe down your leg. So, the technical term for that would be a radiculopathy. And so, that's just basically a compression or irritation of a nerve root where it comes out of your spine and there are several of them that go into different areas of your leg. And differentiating which one through imaging can be very helpful, because it can help to direct therapies that you might perform for the patient.

Host: Gotcha. So, Dr. Keehn, when you do get that MRI and you are able to identify a potential cause in the lower back and in between those discs or involving those discs, what sort of treatment options do you run through the patient with?

Douglas Keehn, MD: Certainly. So, we still initiate physical therapy, because it's important to stay up and moving. It really is. While it's a lot of times uncomfortable, bed rest is one of the worst things that you can do for back pain. There was a really interesting study that was done that looked at bed rest for back pain. And they took NFL linemen, who are incredibly well conditioned athletes, and they stuck them at bed rest for 24 hours. And they noticed significant decreases in strength and endurance in their ability to perform activity. So, if it happens to an NFL lineman who is an exquisitely talented and conditioned athlete, to the average bear like myself, I can imagine that would be pretty debilitating. So, we do try to encourage patients to be up and around.

We also give medications. Sometimes, those pain medications that we talked about, strong pain medications, are indicated judiciously. There are some nerve pain medications that we prescribe that can be very helpful for some of those patients. Additionally, we do have some injection therapies that can be helpful. So, the most common one that we do is what's called an epidural steroid injection. So, everybody's heard of an epidural for like labor or pregnancy, what have you. So, epidural refers to a space. And it is actually the space that is within the spinal canal. It is outside of the sac that holds the spinal fluid and the spinal nerves. And that's where those spinal nerves sit. And so, we can access that space in a multitude of ways. And we can put steroids or cortisone around in that area where that nerve root is being pinched either by a disc or what have you. And a lot of times, that can help significantly the symptoms that patients are having.

Host: Gotcha. So, with the steroid injections, Dr. Keehn, because you hear a lot about those steroid injections, roughly how successful are they? And, if they're not successful, where does that take you in the patient care? Yeah

Douglas Keehn, MD: Another great question. So, if you look at the data, patients who have back and leg pain as a function of a disc problem, approximately 65-75% of those patients, depending on which paper you read, will get significant relief of their symptoms from a combination of physical therapy, medications, cortisone injections, and time. So, basically, about a quarter to a third of patients will not have relief from conservative management, but most, meaning about two-thirds to three quarters of patients, do get better with conservative management. Those folks who do fail conservative management or do not have relief of their symptoms with conservative management, we will send those folks to see our surgical colleagues to discuss surgical decompression to decompress that nerve root.

Host: Right. And then, that takes you down a totally different path.

Douglas Keehn, MD: It does. And, you know, your clinical judgment and exam and the patient's complaint all kind of plays into that as well. If patients have any neurologic findings, meaning that they're weak, if they are tripping over their foot, things like that, that raises the bar just a little bit. And so, typically, I'll initiate a surgical consult earlier in those folks than later, a lot of times because of just the way our healthcare system works. It can take a few weeks to get in to see a surgeon. So, if they're miserable and they're not getting better early on in their treatment, then a lot of times we'll initiate surgical consultation. And frankly, it's easier to cancel that appointment if you do get feeling better than it is to, "Okay, well, let's wait it for another month after our last injection, So now, it's going to be another month until I can see the surgeon" so, we really try to accommodate our patients rationally if that makes sense.

Host: Yeah. It makes complete sense because when you're in severe pain, time is of the essence.

Douglas Keehn, MD: It is. It seems like forever. It really does. It seems like forever. And it can feel like you're trapped. And I'm very sensitive to that.

Host: Well, I'm sure your patients really appreciate you, Dr. Keehn. I've learned a ton on this episode of the FortCast, talking about lower back pain with our pain specialist, Dr. Keehn here. Dr. Keehn, thank you for being part of this today.

Douglas Keehn, MD: Well, thank you so much for having me, Dr. Anderson. I really appreciate your time as well.

Host: And thank you to our listeners for tuning in. And if you enjoyed this episode of the FortCast, please see our full library on our Fort HealthCare website and also share it on your social channels. So, this is Michael Anderson. I'm going to sign off here today. Thank you for this episode with Dr. Keehn. Thank you for listening and have a great day. Bye-bye.

Dr. Michael Anderson (entrevistador):  Hola a todos. Y bienvenidos a este episodio de The FortCast, el podcast oficial de Fort HealthCare. Soy su Entrevistador, el Dr. Michael Anderson, médico de otorrinolaringología y presidente y CEO de Fort HealthCare.

Y tenemos un invitado muy especial hoy, el Dr. Doug Keehn, que es nuestro especialista en dolor en Fort HealthCare. Dr. Keehn, muchas gracias por ser parte de este episodio de la FortCast.

Douglas Keehn, MD: Dr. Anderson, muchas gracias por recibirme hoy. Se lo agradezco mucho.

Entrevistador: ¡Nos alegra enormemente tenerlo aquí. Como muchos de nuestros oyentes saben, llevo más de 20 años en Fort HealthCare. Y Dr. Keehn, ¿Podría compartir con nuestros oyentes cuánto tiempo lleva usted practicando el tratamiento del dolor y su trayectoria en la comunidad de Fort Atkinson? Sería muy valioso para educar a nuestros pacientes.

Douglas Keehn, MD:Sí, absolutamente, Dr. Anderson. Usted y yo tenemos trayectorias similares. Comencé a ejercer en la zona de Fort Atkinson en 2005. Aunque inicialmente estaba enfocado en otro mercado, reconocí la necesidad en esta área. Empecé visitando Fort Atkinson una vez cada dos semanas, aproximadamente medio día. Con el tiempo, después de más de 10 años, construí un centro de cirugía dedicado esencialmente a mi práctica, atendiendo tres días a la semana y con bastante demanda. Realmente logramos construir una práctica sólida durante ese tiempo y hemos podido cuidar a los pacientes de la comunidad durante muchos años.

Entrevistador: "í, absolutamente. Usted lleva casi 20 años en esto, y ha sido maravilloso tenerlo como parte de nuestro personal médico. Los servicios que proporciona a nuestros pacientes en nuestra comunidad son realmente valiosos. Hoy, me gustaría centrarme en el dolor lumbar, que es muy común. Dr. Keehn, en su consulta, mucha gente acude a su médico de cabecera o incluso a urgencias por dolor lumbar. En su experiencia, ¿En qué momento suele comenzar a tratar a los pacientes con lumbalgia

Dr. Douglas Keehn: Dr. Anderson, es una excelente pregunta. Quisiera resaltar algunas estadísticas específicas relacionadas con el dolor lumbar. Esta es una de las dolencias más comunes por las que la gente acude al médico. De hecho, después de las infecciones de las vías respiratorias superiores, el dolor lumbar es la segunda causa más frecuente de consulta. Es un problema increíblemente común: el 70% de los estadounidenses experimentará dolor de espalda en algún momento de sus vidas. Aunque no siempre es un problema crónico, es una preocupación importante para muchos pacientes. Aproximadamente el 30% de ese 70% tendrá problemas de manejo del dolor que necesitarán atención continua. No somos exclusivamente una clínica de tratamiento del dolor, pero podemos ayudar a muchas personas.

En cuanto a su pregunta sobre cuándo vemos a estos pacientes, realmente los atendemos en todas las etapas de su dolor. Desde aquellos que dicen: 'Hace una semana estaba haciendo jardinería y me lastimé la espalda,' hasta los que han tenido múltiples cirugías de espalda y han lidiado con el dolor durante varios años. Afortunadamente, podemos acomodar a nuevos pacientes con bastante facilidad en nuestra clínica, lo que facilita mucho conseguir una cita. Así que vemos a pacientes en todo ese espectro de dolor, desde los casos más recientes hasta los crónicos."

Entrevistador: ¿Y sabes qué? Sólo quiero destacar algo. En primer lugar, esas estadísticas son muy reveladoras de lo común que es el dolor lumbar. Y usted y su equipo hacen un trabajo fenomenal haciendo que los pacientes sean atendidos a tiempo. Y creo que algunas personas, entre las que me incluyo, pensaban que una consulta de tratamiento del dolor era algo que se buscaba tras el fracaso de numerosos tratamientos, pero no es así. Un paciente puede llamar y concertar una cita con usted o con su enfermera si experimenta un dolor agudo. No tiene por qué ser una afección crónica. ¿Es así, Dra. Keehn?

Douglas Keehn, MD: Eso es cierto. Estamos más que felices de ver a esos pacientes. Dicho esto, diría que la mayoría de nuestros pacientes provienen de nuestros proveedores de atención primaria. Y algunos proveedores de atención primaria se sienten muy cómodos iniciando el tratamiento del dolor de espalda y otros no. Y estamos, nuevamente, felices de ver a todos esos pacientes. Así que, solo para establecer el contexto, si te vemos y hacemos un examen, es posible que hagamos algunas radiografías básicas solo para asegurarnos de que no haya algún tipo de, fractura aguda o algo así, algún tipo de anomalía ósea aguda. Pero luego, muchas veces, simplemente comenzaremos con una terapia básica. Entonces, la fisioterapia es común. Recomendamos el cuidado quiropráctico para ciertos pacientes o el manejo manipulativo, medicamentos antiinflamatorios. Esas cosas son todas parte de los primeros pasos básicos para cuidar el dolor de espalda axial típico.

Entrevistador: Sí, absolutamente. Hay que probar esas medidas un poco más conservadoras. En su experiencia, Dr. Keehn, cuando prueba medicamentos o hace fisioterapia o va al quiropráctico, ¿Tiene una idea de cuántos pacientes mejoran con esas medidas?

Douglas Keehn, MD: Esa es una muy buena pregunta. Algunas personas que vienen a vernos se frustran porque deben ir a fisioterapia. La razón principal por la que los enviamos es que la mayoría de los pacientes mejoran con un manejo conservador en seis a ocho semanas, sin necesidad de intervenciones adicionales. Por eso utilizamos primero estas técnicas. Además, esto también está impulsado por los seguros de salud, ya que ellos conocen estas estadísticas. Ellos dirán: "Antes de considerar inyecciones u otros tratamientos, intentemos primero un manejo conservador." Y realmente tiene mucho sentido, ya que muchos pacientes responden bien a este tipo de tratamiento con un poco de tiempo.

Entrevistador: Para ese subconjunto de pacientes que no mejoran en su dolor lumbar con las medidas conservadoras, en ese momento, Dr. Keehn, ¿qué otros tratamientos potenciales discute con ellos?

Douglas Keehn, MD: Para abordar ese proceso, creamos lo que llamamos un diagnóstico diferencial. Se trata de intentar averiguar cuál es la causa más probable del dolor del paciente y tratarlo, porque no todo responde a lo mismo. Por eso, dividimos el dolor de espalda en dos subconjuntos funcionales, ya que el diagnóstico diferencial y el manejo son muy diferentes para cada uno de ellos.

Uno es el que llamamos dolor de espalda mecánico o axial. Este dolor se centra principalmente en la espalda y puede irradiarse hacia las nalgas y la parte posterior del muslo, pero generalmente no pasa de la rodilla. El otro subconjunto de dolor de espalda es lo que llamamos radiculopatía. Colocalmente, la gente lo llama ciática. Aquí, un disco caliente está presionando un nervio, lo que provoca un dolor nervioso que se extiende por toda la pierna y llega hasta el pie, cosas así. Por lo tanto, tratamos de entender dónde se localiza la mayor parte del malestar del paciente y realizamos un buen examen neurológico, ya que esto definitivamente ayudará a dirigir los próximos pasos.

Con el dolor axial de espalda, si han seguido un manejo conservador, como medicamentos antiinflamatorios, relajantes musculares, a veces usamos analgésicos más fuertes como Vicodin, Percocet, pero realmente no es común. La mayoría de los pacientes no los necesitan. O si los necesitan, sería solo un par de pastillas para ayudarles a dormir por la noche o superar brotes agudos de dolor. Pero generalmente no son necesarios para la mayoría de los pacientes.

Muchas veces, la artritis facetaria es una causa común de lo que llamamos dolor axial de espalda. Las personas con dolor en las articulaciones facetarias o dolor por artritis suelen tener sensibilidad focal, es decir, pueden señalar exactamente dónde les duele. A menudo, este dolor puede irradiarse hacia las nalgas y el muslo posterior, generalmente no pasa de la rodilla. Por lo general, estos pacientes no pueden estar sentados, de pie o caminando por mucho tiempo. Suelen sentir rigidez al levantarse por la mañana, mejoran un poco al cambiar de posición, pero se fatigan con la actividad.

La razón por la que no nos lanzamos a hacer una resonancia magnética si no tienen dolor en toda la pierna es que los datos han demostrado que ni las imágenes ni los exámenes son necesarios ni suficientes para diagnosticar el dolor de espalda axial o un componente facetario del dolor de espalda axial. Lo que eso significa es que la cantidad de artritis que se ve en una radiografía o una resonancia magnética no siempre se correlaciona con la cantidad de dolor que causa, lo que significa que se puede tener muchísima artritis en una articulación y no tener absolutamente ningún dolor. Y también puede no tener casi artritis en una articulación, y es sin duda la causa de su dolor. Así que, si sospechamos de eso, hacemos algunos bloqueos nerviosos. Hay un pequeño nervio que se encuentra al lado de cada articulación que se alimenta en cualquier lugar a lo largo de la columna vertebral de su occipucio o la parte posterior de la cabeza todo el camino hasta el coxis. Y así, sabemos donde esos nervios viven bajo rayos X, porque viven en puntos de referencia óseos predecibles.

Entonces, tomamos una aguja muy pequeña bajo rayos X y la colocamos junto a esa articulación. Inyectamos una cantidad muy pequeña de anestésico local, alrededor de una vigésima parte de una cucharadita. Es una cantidad muy pequeña de medicamento. Y la razón por la que usamos una cantidad tan pequeña es porque es muy específica para ese nervio en particular. Así que estamos congelando ese pequeño nervio que va hacia la articulación. Luego, típicamente vamos a ver al paciente después y ver cómo se sienten, porque deberían estar adormecidos en unos 10 minutos. Es algo parecido a ir al dentista. Así que simplemente se trata de congelar temporalmente ese nervio. No está destinado a curarte, sino a ayudarnos a determinar cuál es el problema. Realizamos la inyección, revisamos al paciente después. Y si se sienten mejor, les damos un diario para que escriban sobre su dolor y les pedimos que hagan las cosas que normalmente les molestan. Entonces, si me dicen que les duele estar de pie, o caminar, o sentarse, o acostarse, les decimos: "Bueno, haz esas cosas y prueba cómo te sientes durante las próximas horas que esté adormecido". Está destinado a desaparecer unas horas después, como volver al dentista. Te inyectan en la boca y tu cara está hinchada, caliente, adormecida y graciosa y estás babeando tu sopa, pero luego se quita para la hora de la cena.

Pero si te sientes mejor durante ese tiempo, siempre hacemos lo que llamamos una prueba comparativa. Esto significa que lo repetimos en otra ocasión usando diferentes medicamentos. Hacemos esto porque ayuda a asegurar que la prueba sea precisa. La precisión significa simplemente que la prueba refleje realmente lo que te está causando molestias. Si solo hacemos una prueba única y congelamos el área una vez, casi el 30% de los pacientes pueden responder de manera incorrecta, como si hubieran mejorado debido a la expectativa de recibir tratamiento, en lugar de realmente sentir alivio. Casi el 30% de los pacientes pueden responder con lo que se llama un falso positivo, es decir, algo así como una respuesta placebo. Es como decir: "Oh, bueno, el médico está haciendo algo, así que esto simplemente me hará sentir mejor", y puedes convencerte de ello.

Si realizamos un bloque comparativo, lo que significa congelar cada articulación dos veces en ocasiones separadas con medicamentos diferentes, y no es algo como "Está un poco mejor", estamos hablando de "Wow, eso marca una gran diferencia". Así que buscamos un alivio del dolor de espalda del 75-80% durante la duración esperada del anestésico local. Esto reduce la tasa de falsos positivos del 30% a aproximadamente el 10%. No lo lleva a cero, pero mejora drásticamente la validez de la prueba. Entonces, si congelamos esas articulaciones y tu espalda se siente mucho mejor, entonces podemos quemar esos nervios a través de una aguja. Suena aterrador, pero en realidad es bastante fácil de hacer. Es un procedimiento muy sencillo. Simplemente tomamos otra aguja, la colocamos junto a la articulación, adormecemos el área. Y luego, podemos calentar la punta muy, muy pequeña de esa aguja, y quemamos el nervio que alimenta esa articulación, lo que típicamente lo detiene de funcionar durante aproximadamente un año. Ahora, esos nervios vuelven a crecer con el tiempo, pero podemos volver a lesionarlos más adelante. El proceso de lesión lleva unos 15 minutos, y la mayoría de las personas pueden reanudar sus actividades normales al día siguiente. Sin embargo, este es un procedimiento bastante mínimamente invasivo y la mayoría de las personas están bastante satisfechas con el resultado.

Entrevistador: Sí. Dr. Keehn, me gustaría seguir con un par de cosas que ha dicho porque ha sido mucha información.

Douglas Keehn, MD: Sí, lo sé.

Entrevistador: Entrevistador: No, es información maravillosa. Estoy aprendiendo mucho solo con escucharte. Cuando realizas estos procedimientos, ya sea el bloqueo o la intervención en el nervio, ¿podrías decirnos cuánto tiempo suelen tomar? ¿Y cuál es la probabilidad de infección?

Douglas Keehn, MD: Creo que todas esas son muy buenas preguntas. La tasa de infección es realmente minúscula. Cada vez que se clava una aguja en el cuerpo, hay riesgo de hemorragia, infección o daño nervioso. Eso es un hecho. Si nos fijamos en la literatura, el riesgo de cualquiera de esas cosas catastróficas sucediendo con esta inyección, en particular, es realmente alrededor de 1 en 200.000.

Entrevistador: Sí. Entonces, es minúsculo.

Douglas Keehn, MD: Muy, muy bajo. Francamente, tienes más probabilidades de que te golpee un rayo que de que ocurra algo horrible. Lo peor que podría pasar sería una reacción anafiláctica, es decir, una reacción alérgica a uno de los compuestos que estamos inyectando. Creo que eso me ha sucedido un par de veces en casi 20 años de carrera. Es realmente algo muy, muy poco común.

En cuanto al tiempo que lleva realizarlo, eso depende un poco del operador. Llevo haciendo esto un tiempo. Les digo a los pacientes antes de comenzar que adormecer la piel se siente como una picadura de abeja. Esa sensación desaparece bastante rápido. Luego, me lleva probablemente de 10 a 15 segundos colocar cada aguja. En realidad, el procedimiento es bastante rápido y la razón por la que no duele después de adormecer la piel es porque, aunque parece que hay que atravesar la piel y llegar a esa área de la columna, francamente no hay nervios en esos músculos. Eso es realmente lo que atravesamos. Por lo tanto, no es un proceso incómodo para la mayoría de los pacientes. Normalmente, puedo guiar a la mayoría de los pacientes durante el procedimiento. Y digamos que vamos a realizar probablemente mi procedimiento más común, que sería bilateral y consistiría en las articulaciones L4-L5 y L5-S1, eso serían tres inyecciones. Todo el procedimiento dura menos de cinco minutos.

Entrevistador: Por lo tanto, es un procedimiento muy, muy seguro y relativamente rápido que puede ser muy beneficioso para los pacientes con este tipo de dolor de espalda.

Douglas Keehn, MD: Absolutamente.

Entrevistador: Entonces, mencionaste la palabra clásica "ciática". Cuando esos pacientes tienen dificultades con tratamientos conservadores, ¿ómo suele desarrollarse la conversación cuando vienen a verte, Dr. Keehn?

Douglas Keehn, MD: Mucho depende de cuán graves sean sus síntomas. Algunos dicen: "He tenido este problema durante seis meses. Siento entumecimiento en la pierna y me molesta especialmente por la noche. Puedo caminar un poco para aliviarlo, pero cuando intento acostarme, me despierta." Veo a esos pacientes. También veo a otros que llegan a la consulta y están acostados boca arriba en la camilla, diciendo: "No puedo levantarme, sentarme ni acostarme. Me duele mucho y ha sido así durante una semana. Es realmente desesperante." Esa situación también es muy importante para nosotros evaluar.

Hacemos un examen exhaustivo. Es crucial en pacientes con dolor intenso en la nalga y la pierna asegurarnos de que no tengan síndrome de cauda equina. Esto ocurre cuando una hernia de disco es tan grande que comprime las raíces nerviosas pélvicas. Si experimentan adormecimiento completo en el área genital y perineal, como si estuvieran sentados a horcajadas, o tienen pérdida de control intestinal o vesical, sería una emergencia quirúrgica y los referiríamos urgentemente a Neurocirugía. Aunque es muy raro. Como médico, comprendes que siempre descartamos las condiciones más peligrosas para el paciente, aunque sean poco frecuentes. Es crucial para su seguridad. Realizamos un examen neurológico detallado y a menudo se necesita una resonancia magnética para diagnosticar con precisión.

La ciática es un tipo de dolor de espalda. A veces, en realidad es un dolor de espalda que se extiende a las nalgas y puede bajar por la pierna. El término técnico para eso sería radiculopatía. Básicamente, se trata de una compresión o irritación de una raíz nerviosa que sale de la columna vertebral y que afecta a varias zonas de la pierna. Y diferenciar cuál de ellas a través de la imagen puede ser muy útil, porque puede ayudar a dirigir las terapias que se pueden realizar para el paciente.

Entrevistador: Entendido. Dr. Keehn, cuando se obtiene una resonancia magnética y se puede identificar una causa potencial en la zona lumbar y entre los discos o que afecte a los discos, ¿Qué tipo de opciones de tratamiento se le ofrecen al paciente?

Douglas Keehn, MD: Iniciar la terapia física, porque es importante para mantenerse en pie y en movimiento. Realmente lo es. Aunque muchas veces es incómodo, el reposo en cama es una de las peores cosas que se pueden hacer para el dolor de espalda. Se hizo un estudio muy interesante sobre el reposo en cama para el dolor de espalda. Y tomaron a linieros de la NFL, que son atletas increíblemente bien condicionados, y los metieron en reposo en cama durante 24 horas. Y notaron disminuciones significativas en la fuerza y la resistencia en su capacidad para realizar la actividad. Por lo tanto, si le sucede a un lineman de la NFL que es un atleta exquisitamente talentoso y condicionado, para la persona promedio como yo, puedo imaginar que sería bastante debilitante. Así que intentamos animar a los pacientes a que se levanten y se muevan.

También administramos medicamentos. A veces, se indican con prudencia medicamentos fuertes para el dolor de los que hablamos. Tenemos algunos medicamentos para el dolor nervioso que recetamos y que pueden ser muy útiles para algunos pacientes. Además, contamos con terapias de inyección que pueden ser beneficiosas. La más común es lo que llamamos una inyección epidural de esteroides. Todos han escuchado sobre la epidural en el contexto de partos o embarazos. La epidural se refiere a un espacio. Este espacio está dentro del canal espinal, fuera del saco que contiene el líquido y los nervios espinales. Es donde se encuentran estos nervios espinales. Podemos acceder a ese espacio de varias maneras y administrar esteroides o cortisona alrededor de la raíz nerviosa que está siendo comprimida, ya sea por un disco u otro problema. Muchas veces, esto puede aliviar significativamente los síntomas de los pacientes.

Entrevistador: Entiendo. Entonces, con las inyecciones de esteroides, Dr. Keehn, porque se escucha mucho sobre esas inyecciones, ¿Qué tan exitosas suelen ser? Y si no son exitosas, ¿Qué opciones tiene usted en el cuidado del paciente?

Douglas Keehn, MD: Otra excelente pregunta. Según los datos, aproximadamente el 65-75% de los pacientes que tienen dolor en la espalda y la pierna debido a problemas de disco experimentarán un alivio significativo de sus síntomas con una combinación de fisioterapia, medicamentos, inyecciones de cortisona y tiempo, dependiendo del estudio que consultes. En resumen, alrededor de una cuarta parte a un tercio de los pacientes no experimentarán alivio con el tratamiento conservador, pero la mayoría, es decir, entre dos tercios y tres cuartos de los pacientes, mejorarán con este enfoque. Para aquellos que no responden al tratamiento conservador o no obtienen alivio de sus síntomas, los referimos a nuestros colegas cirujanos para discutir la posibilidad de una descompresión quirúrgica para liberar esa raíz nerviosa comprimida.

Entrevistador: Entiendo. Y eso te lleva por un camino completamente diferente.

Douglas Keehn, MD: Claro. Así es. Tu evaluación clínica, el examen del paciente y lo que ellos reportan también son importantes. Si encuentro signos neurológicos como debilidad muscular o dificultad para caminar, considero más temprano la consulta con un cirujano. Esto se debe a los tiempos de espera en nuestro sistema de salud, que pueden ser varias semanas. Si los pacientes continúan sufriendo al inicio del tratamiento, prefiero iniciar la consulta quirúrgica pronto. Cancelar una cita quirúrgica es más fácil si mejoran que esperar otro mes después de una inyección. Siempre tratamos de ser prácticos y sensibles a las necesidades de nuestros pacientes.

realmente acomodar a nuestros pacientes de manera racional, si eso tiene sentido.

Entrevistador: Sí, tiene todo el sentido porque cuando se sufre un dolor severo, el tiempo es crucial.

Douglas Keehn, MD: Lo es. Parece una eternidad. Realmente lo parece. Y puede sentirse como si estuvieras atrapado. Soy muy consciente de eso.

Entrevistador: Bueno, estoy seguro de que sus pacientes realmente lo aprecian, Dr. Keehn. He aprendido mucho en este episodio de Fortcast, hablando sobre el dolor lumbar con nuestro especialista en dolor, el Dr. Keehn. Dr. Keehn, gracias por ser parte de esto hoy.

Dr. Douglas Keehn: Muchas gracias por recibirme, Dra. Anderson. Yo también aprecio mucho su tiempo.

Entrevistador: Y gracias a nuestros oyentes por sintonizarnos. Y si les ha gustado este episodio de The FortCast, por favor vean nuestra biblioteca completa en nuestro sitio web Fort HealthCare y también compártanlo en sus canales sociales. Así que, este es Michael Anderson. Voy a firmar aquí hoy. Gracias por este episodio con el Dr. Keehn. Gracias por escuchar y tener un gran día. Adiós.