Entrevistadora: Según estudios recientes, las personas LGBTQ+ enfrentan disparidades importantes en salud en comparación con sus pares heterosexuales y cisgénero, incluyendo mayores tasas de problemas de salud mental, consumo de sustancias y barreras para acceder a la atención médica. Pero hay esperanza. Con prácticas de atención médica inclusivas y una mayor conciencia, estas brechas pueden reducirse.

Nos acompañan hoy para un panel sobre salud LGBTQ+ Von Biggs, Coordinador de Enlace Comunitario, además de defensor en temas de VIH y atención médica; y el Dr. Jason Ceavers, médico de atención primaria especializado en salud LGBTQ+, ambos de Holy Cross Health en Fort Lauderdale. Ellos hablarán sobre el panorama actual de la salud LGBTQ+, las mejores prácticas para los equipos médicos y el papel del cuidado preventivo.

Esto es Thrive con Holy Cross Health, una producción de Holy Cross Health. Von Biggs y Dr. Ceavers, gracias por acompañarnos.

Von Biggs: Gracias por invitarnos.

Dr. Jason Ceavers: Gracias.

Entrevistadora: Por supuesto. Bueno, Sr. Biggs, empecemos con usted. ¿Cuáles son algunas de las disparidades comunes en salud que enfrentan las personas LGBTQ y cómo pueden los profesionales de la salud abordar estas disparidades en su práctica?.

Von Biggs: Muchas de las disparidades que enfrentamos, especialmente como personas LGBTQ, no son solo nuestras. También hay disparidades que afectan a todas las personas de alguna manera, forma o nivel. Pero realmente, las disparidades que solemos enfrentar son los desafíos de salud mental, ya que las personas LGBTQ+ enfrentan más depresión, pensamientos suicidas debido al estrés, el estigma, la discriminación y el aislamiento social.

Todo eso, diría yo, es tanto un problema comunitario como un problema dentro del hogar. Tenemos tasas más altas de abuso de sustancias, utilizando mecanismos de afrontamiento como fumar o el consumo de drogas, simplemente para lidiar con el estrés y la marginación dentro de la comunidad. Existen barreras para el acceso a la atención preventiva debido a experiencias pasadas de discriminación hacia personas LGBTQ+, experiencias negativas, ya sabes, con proveedores médicos que no los entienden tal como son, o que no los ven realmente, por decirlo así.Hay un mayor riesgo de padecer enfermedades crónicas debido al estrés, especialmente en nuestros hermanos y hermanas transgénero, debido a la dificultad para acceder a una atención afirmativa.

El acceso limitado a atención y terapias afirmativas lleva a que algunos pacientes busquen otras alternativas como el mercado negro, lo cual  como hemos visto a lo largo de la historia  ha producido resultados terribles para algunas personas que han tomado ese camino. Y no sé si el Dr. Ceavers quisiera añadir algo a eso.

Dr. Jason Ceavers: No creo que haya mucho que agregar, excepto desde mi perspectiva, que realmente se trata de estar ahí para el paciente y ser ese lugar seguro para ellos, para ayudar con estos estigmas e ideas que existen en torno al campo médico. Y eso es realmente lo que buscamos hacer aquí: profundizar de verdad en qué es lo que está impidiendo que las personas accedan a la atención médica y qué está causando estas tasas tan altas de trastornos de salud mental y tasas tan bajas de pruebas de detección de cáncer, y cómo podemos brindar ese cuidado en un espacio abierto, para que las personas sepan que pueden venir aquí y recibir el mismo trato que cualquier otra persona.

Entrevistadora: Usted mencionó los desafíos de salud mental, y Dr. Ceavers, tengo curiosidad: ¿Cómo ha mejorado la investigación reciente nuestra comprensión de esos desafíos de salud mental que son únicos en la comunidad LGBTQ+?

Dr. Jason Ceavers: Claro, y voy a repetir lo que dijo Von. Muchas de estas cosas no son exclusivas de nuestra comunidad, y la investigación muestra que, en nuestra comunidad, hay tasas más altas de abuso de sustancias, depresión, ansiedad y suicidio, pero todo eso se debe a la falta de confianza y al acceso limitado a la atención médica. Si no estás dispuesto a ir a ver a tu médico, entonces no vas a recibir tratamiento. La comunidad trans es especialmente vulnerable, con tasas más altas que cualquier otra comunidad en cuanto a trastornos de salud mental, debido a la gran desconfianza que sienten y la idea de que van a ser juzgados y no tratados por quienes realmente son.

Entonces, no buscar atención médica es parte de la razón por la cual tenemos tantos problemas y trastornos de salud mental en nuestra comunidad, y eso recae sobre nosotros, sobre todos nosotros. Von y yo trabajamos juntos en la comunidad. Nos toca a todos salir a buscarlos, encontrarlos donde estén y decirles: no, eso no va a pasar en nuestra clínica; eso no va a pasar con la mayoría de los médicos jóvenes en las clínicas del condado, porque la forma en que fuimos entrenados es un poco diferente a cómo se entrenaba hace 50 años.

Entrevistadora: Estoy segura de que eso marca una gran diferencia. Sr. Biggs, en su experiencia, ¿Cuáles son algunas de las mejores prácticas para que los médicos generales creen un ambiente más inclusivo y acogedor para este tipo de pacientes?

Von Biggs: Sabes, llevo seis años aquí en el sur de Florida, así que soy uno de esos pacientes que anima a los demás: si tu proveedor de salud no está funcionando para ti, despídelo. Yo lo veo así, es algo que ni siquiera debería tener que decirse. Tenemos un modelo comprobado que ha funcionado muy bien para nosotros.

Estamos integrados dentro de una comunidad LGBTQ. Es una de las tres más grandes del país, y nuestra clínica está justo en el corazón de esa comunidad. El Dr. Ceavers y yo estamos presentes, integrados dentro de esa comunidad, al igual que otros miembros de Holy Cross, y especialmente con médicos que están ahí dentro de la comunidad sin la bata blanca. Eso permite mostrar compasión y empatía, y simplemente los muestra como seres humanos, igual que todos nosotros.

Dr. Jason Ceavers: Entonces, ¿Fue buena idea que me quitara la bata blanca?

Von Biggs: Cuando los pacientes sienten que están siendo tratados de verdad, y no manejados como ganado, no son sólo un número. Son realmente un ser humano, y sienten esa compasión y ese interés que viene del médico que realmente quiere entender y llegar a la raíz del problema, no solo marcar una casilla y sacarlos rápido para atender al siguiente paciente. Creo que eso representa un gran avance.

Hacer publicidad dirigida a una comunidad especializada en salud LGBTQ+ es fundamental. La comunidad LGBTQ+ nosotros somos los mejores para quejarnos. Así que, si lo piensas bien, si algo no está funcionando bien, lo vamos a decir en voz alta.

Von Biggs: Esto va a salir en redes sociales, va a estar en todos lados. Y si las personas no están prestando atención y las clínicas tampoco están prestando atención a eso, se están perdiendo la oportunidad, porque deben ser capaces de demostrar inclusión en todos los aspectos. Y eso puede ser tan simple como poner una bandera en la ventana, dejarle saber a la gente que están en un lugar seguro, que pueden hablar con su proveedor sobre su salud sexual y temas sexuales, algo que muchos proveedores no hacen en las comunidades. Sé que más adelante hablaremos de algunos de esos temas, pero realmente se trata de que puedan sentirse representados. Tienen que ver a personas como ellos también trabajando dentro de estos espacios, y cuando eso pasa, se convierte en un entorno seguro para ellos.

Entrevistadora: Dr. Ceavers, esta es una gran pregunta y un tema muy importante, pero ¿En qué se diferencian las terapias de reemplazo hormonal para las personas transgénero, y qué deberían tener en cuenta los pacientes y los médicos respecto a estos tratamientos?

Dr. Jason Ceavers: Von y yo, de hecho, hablábamos de esto anteriormente. Estábamos pensando en cuáles son las diferencias entre las terapias hormonales. En general, la diferencia realmente se reduce a cómo se hace el diagnóstico. Cuando hablamos de personas cisgénero que van a recibir testosterona o estrógeno, el proceso suele ser: bueno, revisemos el nivel de estrógeno, revisemos el nivel de testosterona y veamos si se puede tratar.

Cuando hablamos de la comunidad transgénero, eso no es lo que determina el tratamiento. Se trata de una conversación entre el proveedor y el paciente para realmente llegar al fondo del asunto. La incongruencia de género es, cien por ciento, un diagnóstico real y algo que deberíamos estar tratando.

Pero también puede verse nublado por muchos de los problemas de salud mental de los que ya hemos hablado antes, en este podcast. Por eso, realmente es una conversación más larga y un período más extenso entre el inicio de la terapia y el diagnóstico, porque queremos asegurarnos de verdad. Está bien, sí, hay una incongruencia de género aquí, pero ¿existe una depresión subyacente que pueda estar influyendo en esa percepción?

Entonces, este proceso requiere muchas visitas para que el paciente y el proveedor se sientan realmente cómodos. Tuve una paciente a la que le dije: “Está bien, hagámoslo. Pero me gustaría hablar un poco más contigo sobre esto. Vamos a dedicar la próxima visita completa solo a este tema.” Y entre esa visita y la próxima vez que la vi, fue ingresada al hospital porque intentó quitarse la vida.

Yo, como proveedor, no me sentía cómodo en ese momento para iniciar el tratamiento, porque había algo más profundo que posiblemente estaba impulsando decisiones que realmente no queremos que ocurran. Porque cuando ofrecemos atención médica afirmativa de género,empezamos con los andrógenos, claro. Pero el siguiente paso, después de eso, son las cirugías reconstructivas o afirmativas de género.

Queremos asegurarnos de que todos estemos en la misma página respecto a lo que estamos haciendo. No se trata necesariamente de los niveles de testosterona o de revisar los niveles de testosterona todo eso, en realidad, se maneja igual. Lo que realmente cambia es cómo determinamos cuándo hacerlo y cuándo no hacerlo, eso es lo que es muy distinto.

Y realmente toma mucho tiempo y conversación entre el paciente y el proveedor para lograr eso. Pero una vez que se supera esa etapa, en realidad, el tratamiento es el mismo. Vamos a administrar testosterona, vamos a medirla, vamos a ver cuáles son los niveles, porque queremos que estén dentro del mismo rango que el de un hombre cisgénero. No queremos pasarnos.

Sabes, el tratamiento en sí no cambia tanto. Lo que realmente cambia es cómo se toma la decisión de comenzar, y eso es lo que marca la gran diferencia.

Entrevistadora: Sr. Biggs, ¿Qué importancia tiene el cuidado preventivo en la salud a largo plazo de las personas LGBTQ+ y cómo puede influir en su bienestar general? ¿Y qué tipo de pruebas específicas deberían enfatizarse?

Von Biggs: Este es un tema enorme por sí solo, porque participo a nivel nacional y este es un tema del que hablamos todo el tiempo. Sé que el Dr. Ceavers y yo también hemos hablado de muchos de estos asuntos, así que estoy seguro de que él tendrá algo que añadir. Pero, sabes, cuando uno observa las pruebas generales de salud, incluyendo las pruebas para detectar cáncer, y lo hace en función de la anatomía, si eres una persona sexualmente activa, necesitas hacerte pruebas de ITS y VIH al menos cada tres meses.

Debería ser casi un procedimiento normal, igual que cuando te revisan la presión arterial o te toman la temperatura. Si eres sexualmente activo, hazte la prueba, porque si puedes detectarlo a tiempo y sabes cuál es tu estado, eso se convierte en una excelente herramienta de empoderamiento personal.

Y aun así, muchas personas simplemente no se hacen las pruebas. Estamos en un condado que ocupa el primer lugar en el país en transmisiones de VIH y de ITS, y sabiendo eso, todas las personas si son sexualmente activas o si usan cualquier tipo de droga inyectable, si hay algún tipo de consumo de sustancias, compartición de agujas o cualquier situación similar todas deberían hacerse pruebas.

Ni siquiera debería ser una pregunta. Simplemente debería hacerse. Y muchos proveedores dudan en hacerlo porque toma tiempo. Va a requerir hacer preguntas sobre la salud sexual del paciente. Para mí, esas son herramientas de detección que todo médico debería abordar con sus pacientes.

Vemos demasiados casos de diagnósticos tardíos de VIH, donde la persona ha tenido VIH por mucho tiempo y nunca fue diagnosticada, o casos en etapas avanzadas de sífilis, gonorrea o clamidia. Por eso es muy importante hacer esas pruebas. En mi opinión, siento que si alguien entra y sé que el Dr. Ceavers y yo hemos hablado sobre esto, así que tal vez esto genere debate, no lo sé, pero si alguien entra y recibe un resultado no reactivo en la prueba de VIH, debería salir por la puerta ese mismo día con una botella de PrEP.

Realmente debería ser así, y esa persona debería comenzar con PrEP en ese momento, porque cualquier cosa que podamos hacer para detener la transmisión del VIH, es lo que necesitamos hacer. Y lo mismo aplica si su prueba de ITS sale negativa.

También deberían salir con una botella de doxiciclina y que se les explique cómo usarla de manera efectiva. Pero los médicos hoy en día y no estoy hablando del Dr. Ceavers, porque sé que con él es diferente, al igual que con muchos de nuestros médicos aquí no se sienten cómodos teniendo esas conversaciones.

No tienen el tiempo. Sé que el Dr. Ceavers dice y lo escuchamos todo el tiempo de parte de la comunidad que nuestros médicos sí se toman el tiempo de recopilar la información. Pero necesitamos encontrar una manera de que las personas puedan salir por esa puerta con herramientas de empoderamiento para cuidar su salud desde el momento en que se les hace el examen.

Y eso sin siquiera entrar en el tema de las inmunizaciones y todas esas otras cosas que también deberían incluirse. Así que no sé, Dr. Ceavers, si quiere añadir algo a eso.

Dr. Jason Ceavers: En realidad, sí quiero añadir algo, porque es una pregunta bastante compleja. Una de las cosas que solemos discutir es sobre las pruebas de detección de cáncer y, desde el punto de vista del proveedor, creo que no hay suficiente educación para los médicos sobre qué pruebas de detección son adecuadas para ciertos pacientes.

Y es una conversación muy incómoda: ¿Cómo aprendemos cuál es el sexo biológico de nuestro paciente? Porque de ahí parten todas nuestras pautas de evaluación. Si una persona ha tenido una mastectomía doble, no se le hace una mamografía anual. Lo que se hace es una evaluación física de la pared torácica. Si una persona está en transición de hombre a mujer y toma estrógeno, entonces, al pasar los 50 años, debe comenzar con las pruebas de detección de cáncer de mama.

Sabes, ese tipo de cosas no se enseñan exactamente a los proveedores. Así que hay mucho trabajo por hacer de ambos lados, y realmente, todo parte de que los proveedores reconozcan que no lo sabemos todo. Y que solo queremos ayudar a los pacientes. Entonces, tengamos una conversación honesta y abierta. Dediquemos un poco de tiempo a las cosas importantes. Yo puedo mirar tu presión arterial y ver que está bien, pero, ¿Cómo estás en general? ¿Cómo te sientes con todo lo que está pasando?

Muchas de mis conversaciones hoy en día giran en torno al ambiente político y cómo se siente la gente. Y es mucho más que solo números; es cómo se siente realmente el paciente. Y bueno, las inmunizaciones son otro tema muy importante, y también requieren una conversación más larga.

Von Biggs: También se trata de nuestra comunidad que está envejeciendo. O sea, estamos viendo una tendencia creciente, especialmente aquí en el sur de Florida. Tenemos una mayor concentración de personas mayores que en cualquier otro lugar de Estados Unidos. No se puede ignorar la idea de que especialmente en la comunidad LGBTQ los mayores,  muchas veces entran en aislamiento. Ya no se sienten conectados con una comunidad. Han perdido a sus amigos, han perdido a su familia en muchos casos. Y una vez que están en un hogar, ya no salen a la comunidad.

No se sienten vistos. Y, lamentablemente, mueren solos. Ese tipo de situaciones son precisamente donde debemos incluir evaluaciones o chequeos más profundos con los médicos cuando estas personas vienen a consulta, asegurándonos de que realmente se estén cuidando.

Entrevistadora: El Sr. Biggs mencionó antes el PrEP, y Dr. Ceavers, me gustaría saber si puede hablarnos sobre la importancia de qué es el PrEP, explicar la diferencia entre PrEP y PEP en la prevención del VIH, y cómo se están utilizando dentro de la comunidad LGBTQ+.

Dr. Jason Ceavers: PrEP y PEP. PrEP es la profilaxis previa a la exposición, y PEP es la profilaxis posterior a la exposición. Son tratamientos distintos. El PrEP en realidad no es el tratamiento completo para el VIH, y el PEP sí lo es. Y para ser honesto, creo que solo he recetado una vez PEP, que fue por un pinchazo con aguja, porque la mayoría de nuestra comunidad realmente entiende la importancia de protegerse tanto contra el VIH como contra las ETS.

Como mencionó Von, también ahora recetamos doxi-PEP para prevenir infecciones de transmisión sexual. Pero esto realmente ha ayudado a moldear a la comunidad. Por un tiempo, hubo mucho estigma alrededor de este tipo de medicamentos, y no mucha gente los tomaba.

Pero mientras más estamos presentes, mientras más pacientes los usan, mientras más hablamos abiertamente sobre nuestra salud sexual y lo que hacemos si somos positivos, si somos negativos, qué estamos tomando.

Cuanto más capacidad tengamos de terminar con esto la pandemia del VIH mejor. Porque muchas veces son los mismos pacientes quienes dicen: “Bueno, no estoy seguro.” Entonces, está bien. Hablemos de por qué no estás seguro. Y nuevamente, todo se remonta a esas conversaciones más largas que tenemos que tener, porque son conversaciones muy importantes, especialmente en nuestra comunidad.

Y el PrEP, gracias a Dios, es el medicamento más recetado en mi clínica, creo que incluso más que los medicamentos para la presión arterial, porque mis pacientes lo entienden. Incluso los pacientes que llegan y no están tomando estos medicamentos, es una pregunta muy simple:

“¿Por qué no estás tomando PrEP?” Y a partir de ahí la conversación evoluciona. O resulta que, sí, no eres candidato para ello, o decimos: pensemos en esto, habla con tu pareja, con tus amistades, y dime qué decides o si tienes más preguntas.Y vamos a resolverlo, porque esa es nuestra herramienta más poderosa para erradicar el VIH, y nuestra comunidad lo entiende. Sabes, todavía tenemos una tasa muy alta de infecciones por VIH, y estamos trabajando en eso. Nos estamos expandiendo cada vez más hacia la comunidad, para poder llegar a las poblaciones más desatendidas.

Pero ahora hay un impulso muy fuerte hacia esto, que antes no existía. Y con los nuevos medicamentos inyectables, que no requieren tomar una pastilla todos los días algo que un joven de 19 o 20 años tal vez no quiera hacer ahora pueden simplemente recibir una inyección cada dos meses. Incluso hay más investigaciones en marcha para lograr que se puedan administrar con menos frecuencia que cada dos meses.

Así que realmente es un momento emocionante en el mundo del PrEP. Solo he tenido que recetar PEP una vez, y fue por un pinchazo con aguja en el hospital. Es una señal muy positiva en este tema ahora, y creo que todos debemos abrazar eso y realmente impulsar ese mensaje hacia el resto de la comunidad.

Entrevistadora: Sr. Biggs, estoy pensando, por supuesto, no solo en las personas que se consideran pacientes, sino también en las familias de esos pacientes y en las comunidades de apoyo que los rodean. Me pregunto: ¿Cómo sugeriría usted que las familias y amistades de miembros LGBTQ+ puedan apoyar su propia salud, tanto física como mental?

Von Biggs: Es un reto. Pienso en nuestra juventud LGBTQ, que es la población con mayores intentos de suicidio. Y gran parte de eso proviene de la falta de apoyo por parte de sus familias. Escuchamos eso todo el tiempo. El clima político también juega un papel muy importante en la vida de los jóvenes. El Proyecto Trevor reportó un aumento del 700% en las llamadas a su línea de ayuda para prevención del suicidio después de que la nueva administración asumiera el poder.

Y eso tiene un impacto increíble en nuestra juventud. En cuanto a las familias, deben brindar ese apoyo emocional incondicional, ayudarlos a navegar el sistema de salud. Muchos de ellos no saben cómo hacerlo. Muchos, lamentablemente, son expulsados de sus casas cuando les dicen a sus padres que son gays. Y eso es muy triste. Pero encontrar el proveedor correcto, abogar por un cuidado respetuoso e inclusivo, es fundamental. Estar a su lado durante ese proceso hasta que ellos se sientan lo suficientemente empoderados para hablar por sí mismos. Porque ese es el punto clave.

Normalizar las conversaciones sobre la terapia mental. Quiero decir, tenemos que normalizarlo. Está bien decir: “He visto a un terapeuta.” Crear un ambiente en el hogar que sea seguro y afirmativo, eso es lo más importante. Tienen que sentirse seguros en casa. Y, en lo que respecta a la juventud, escuchamos todo el tiempo que eso no está ocurriendo.

Para los adultos mayores, yo tengo 61 años ahora. Salí del clóset a los 50, así que tuve que aprender a vivir abiertamente como gay y queer de una manera completamente distinta a alguien de mi edad que lo hizo quizás en los años setenta u ochenta.

Por suerte, tengo los hombros de muchas personas sobre los cuales apoyarme, personas que recorrieron ese camino antes que yo, y les agradezco por eso. Pero para gente de mi edad, muchas de nuestras familias ya no están. Así que no es como que tengamos ese apoyo ahora, y quizá tampoco lo tuvimos cuando éramos más jóvenes.

Así que eso recae en tus amistades, en encontrar una familia elegida, que muchas personas dentro de la comunidad gay tienen: identificar quién es esa familia elegida con la que se sienten seguros y en confianza.

Entrevistadora: Para cerrar, ¿Hay algo más que alguno de ustedes quisiera agregar al público?

Dr. Jason Ceavers: Creo que solo quería retomar lo que dijo Von: no se trata siempre de la familia de sangre. Se trata de la familia elegida, y el apoyo puede venir de cualquier parte. Puede ser de la persona menos esperada. Y te encuentras en una posición distinta. Lo he visto. Así que nunca es: “Bueno, mis padres no hacen esto” o “mi hermano no hace esto”. Es más bien: está bien, pero vamos a encontrar un grupo con el que encajes, en el que puedas encontrar a alguien a quien quieras emular, un mentor que pueda enseñarte cosas sobre PrEP, salud mental, terapia hormonal y todo lo que hemos hablado. Esas son las personas que realmente deben estar activamente presentes en la comunidad.

Von y yo lo repetimos mucho, porque creemos que eso es lo más importante: estar ahí afuera, ayudando a las personas, sin la bata blanca, con pantalones cortos, sentados en una feria como cualquier otra persona. Vamos a hablar. Estas no son conversaciones que solo deben ocurrir dentro de una sala con bata puesta.

Esta es una conversación muy abierta y honesta que puede ocurrir en cualquier lugar. Cuanto más cómodas se sientan las personas, más vamos a aprender. Como médicos, todo lo que nos importa es saber todo lo necesario y todo lo que tú quieras contarnos sobre ti, para poder darte las mejores recomendaciones para tu salud y tu bienestar.

Von Biggs: Voy a terminar con esto: llevo casi tres años trabajando aquí en Holy Cross, y ha sido algo increíble como persona queer trabajando en una institución católica. Constantemente nos preguntan sobre eso sobre trabajar para católicos y no se trata de la religión. Creemos que la atención médica debe ser un lugar de sanación, no de miedo. El cuidado afirmativo salva vidas, y tenemos que enfocarnos en ese aspecto. Es esencial para salvar vidas y mejorar los resultados de salud, no solo para la comunidad LGBTQ, sino para todos.

Creo firmemente, tal como dice el Dr. Ceavers, en nuestros esfuerzos de alcance comunitario. Sabemos que el estigma y la discriminación han impedido que demasiadas personas reciban la atención que merecen y necesitan. Y nuestra misión ha sido derribar esas barreras. Siento que lo estamos logrando todos los días de la semana. Así que, dicho eso, esta es una gran organización, y me encanta ser parte de ella, justo en el centro de una de las comunidades gay más grandes del país.

Entrevistadora: Fantástico. Muchísimas gracias a ambos por acompañarnos, por compartir toda su experiencia y conocimiento.

Dr. Jason Ceavers: Muchas gracias por invitarnos.

Von Biggs: Gracias.

Entrevistadora: Ellos fueron Von Biggs, Coordinador de Enlace Comunitario y Participación, y defensor en temas de VIH y atención médica, y el Dr. Jason Ceavers, médico de atención primaria especializado en salud LGBTQ+, ambos de Holy Cross Health en Fort Lauderdale. Para obtener más información o para programar una cita, visita holycross.com/lgbtq. Y gracias por escuchar Thrive con Holy Cross Health.