Entrevistador: Esto es Palmdale Regional Radio. Hoy estaremos hablando del dolor crónico. Estoy acompañado por el Dr. Thomas Nasser, médico osteópata y miembro del personal médico de Palmdale Regional Radio. Gracias por acompañarme hoy, Dr. Nasser.

Thomas Nasser, DO: Buenos días.

Entrevistador: ¿Qué es el dolor crónico?

Thomas Nasser, DO: El dolor crónico, además de ser un tema muy discutido en la cultura médica actualmente, se define estrictamente como un dolor que dura más de tres meses. Y el dolor crónico como a mí me gusta pensarlo es un tipo de dolor que es un poco más impredecible que el dolor agudo, que dura menos de tres meses. El dolor crónico puede ir en muchas direcciones diferentes y puede ser un problema grande para muchas personas. A menudo es la razón por la cual buscan a un especialista en dolor como yo.

Entrevistador: Al buscar un especialista en dolor como usted, ¿Qué tipos y qué causas de dolor crónico suele ver en su práctica?

Thomas Nasser, DO: En nuestra práctica vemos una gran variedad de casos. Cualquier cosa que pueda doler, desde la cabeza hasta los pies, y que pueda durar semanas o meses después de una lesión inicial. Trabajamos mucho con cirujanos de trauma y cirujanos ortopédicos, y tenemos muchos pacientes con fracturas que ya deberían haber sanado y estar sin dolor después de dos o tres meses, pero siguen siendo un problema.También tenemos personas con esclerosis múltiple que presentan dolor, condiciones de la columna como nervios comprimidos o discos herniados que duran más de lo que deberían. Personas que vienen de accidentes de carro, personas que tienen dolor por trastornos genéticos una gran variedad de situaciones. Y también una gran variedad de grupos de edad. Tenemos jóvenes con lesiones, y tengo pacientes mayores con enfermedades de los nervios, enfermedad de Parkinson y muchas otras condiciones similares.

Hay una variedad de médicos que tratan el dolor. Yo soy fisiatra, lo que significa que trabajo principalmente con la función, y la función es nuestro objetivo principal. Y el dolor es un gran obstáculo para la función.

Entonces, si observas a un paciente que ha tenido digamos una fractura en la pierna, por ejemplo, y no puede caminar. Le hacen una cirugía para reparar esa fractura. Y después de dos a tres meses, anticipamos que ya debería estar mejor, pero no lo está. Trabajamos mucho con estos casos, y esto entra en el espacio de lo crónico. Obviamente, también trabajamos con estos pacientes en la fase aguda, durante los primeros dos o tres meses después de la lesión. Pero en la fase crónica, seguimos haciendo terapia, recetando medicamentos, considerando inyecciones u otras modalidades que puedan ayudar con el dolor del paciente.

Y el objetivo del fisiatra es realmente la función. Así que les preguntamos, por ejemplo: “¿Qué actividades de la vida diaria no puedes realizar debido a este dolor? ¿Cómo podemos trabajar con esas limitaciones? ¿Qué cosas que normalmente te ayudarían a disfrutar tu vida ya no puedes hacer?” Ya sea caminar por el parque con tu pareja, jugar baloncesto o poder conducir hacia y desde el trabajo o el supermercado. Cualquiera de esas actividades que damos por sentado cada día puede verse afectada radicalmente por el dolor crónico.

Otro reto del dolor crónico que el fisiatra o el especialista en dolor suele ver es el impacto social del dolor crónico. Muchas veces, cuando tenemos una lesión o un evento que causa dolor, contamos con ciertos recursos, en nuestro hogar, en nuestra familia, en nuestra estructura social, que pueden ayudarnos durante uno o dos meses. Ya sea algún dinero ahorrado para tomarnos tiempo libre del trabajo, familiares que pueden sacar tiempo para acompañarnos, o ese tipo de apoyo. Pero, cuando el problema se vuelve crónico o de larga duración, esos recursos empiezan a agotarse. Y todo se vuelve cada vez más complicado. Hay muchas personas que sufren estas condiciones, y con algunas de ellas tenemos muchísimo éxito. Pero, lamentablemente, con otras los desafíos son mayores y duran un poco más.

Entrevistador: A medida que mencionas todas las diferentes modalidades y cosas que podemos hacer como inyecciones y medicamentos vivimos en un mundo donde cada vez más personas están preocupadas por volverse adictas a sus medicamentos. Entonces, ¿Puedes hablarnos sobre los medicamentos no adictivos que se pueden usar para tratar el dolor?

Thomas Nasser, DO: Este es un tema muy, muy delicado, en el sentido de que los medicamentos que son “adictivos” también suelen ser los más efectivos, porque el dolor puede ser muy fuerte. Y esos medicamentos, usados a corto plazo, son herramientas increíbles para nosotros como médicos especializados en dolor, ya que nos permiten mantener el dolor bajo control y hacer que la vida del paciente sea manejable. Por eso, es la responsabilidad del proveedor de manejo del dolor proteger al paciente de ese tipo de dependencias o adicciones. Y aquí es importante que nos salgamos un momento de la conversación y definamos algunos conceptos. Una de las cosas que queremos definir es la diferencia entre dependencia, tolerancia y adicción. Y a menudo se malinterpretan. Entonces, digamos, por ejemplo, que ese mismo paciente que tiene la fractura en la pierna va al médico. Y ese paciente necesita un analgésico fuerte porque tuvo una fractura muy grave y una cirugía muy grande. Así que le damos un analgésico fuerte. Puedes llenar el espacio con cualquiera de los nombres más comunes: hidrocodona, oxicodona, morfina o cualquiera de esos nombres grandes y que asustan un poco. El fentanilo es uno de ellos, y es un fármaco terrible, terrible, si se usa de manera ilícita en las calles, etc.

Les damos a los pacientes algunos de estos medicamentos básicamente para que puedan sobrevivir, porque el dolor es incapacitante. Y se los damos durante las primeras cuatro a seis semanas. El objetivo es que, a medida que el problema mejora y el dolor disminuye, reduzcamos esos medicamentos. Por eso, la supervisión por parte del médico especialista en dolor durante ese proceso es sumamente importante y crítica. Además, utilizamos otros medicamentos en ese mismo contexto para disminuir la necesidad del analgésico que tiene potencial adictivo. Sin embargo, a pesar de nuestros mejores esfuerzos, algunas personas desarrollan dependencia. ¿Y qué significa dependencia? Significa: “No puedo vivir mi vida. Dependo de este medicamento. Necesito tomarlo todos los días para poder llevar a mis hijos a la escuela, limpiar mi casa, ir al trabajo, etc.”¿Qué significa tolerancia? A menudo es el siguiente paso y funciona de manera similar a la dependencia. Tolerancia significa: “El medicamento ya no funciona lo suficientemente bien. Me he vuelto tolerante a él y necesito una dosis mayor.”

La tolerancia y la dependencia son muy comunes, pero no ocurren en todo el mundo. Y ninguna de las dos es adicción, aunque ambas suelen confundirse con la adicción. Entonces, si ese mismo paciente me ve en el consultorio, le recetamos el medicamento para el dolor, y dos semanas después el dolor sigue siendo fuerte y va a la sala de emergencias y dice: “Doctor, estoy tomando estas pastillas que me recetó el Dr. Nasser, pero el dolor sigue siendo intenso”, muchas veces lo etiquetan como adicto, aunque realmente no lo es. Es lamentable.

Y en un momento te voy a explicar por qué estoy presentando todo esto de esta manera. Porque es muy importante entender que la adicción es el siguiente nivel más allá de eso. Y la adicción suele definirse como un trastorno del comportamiento con el objetivo de obtener un beneficio secundario. La adicción puede darse en ese mismo paciente que no está dispuesto a poner la energía o el esfuerzo en reducir gradualmente el medicamento, probar otros medicamentos, ir a terapia física, etcétera, etcétera. Y ese mismo paciente, para quien normalmente usaríamos estos medicamentos para facilitar su actividad, su funcionamiento o su vida, prefiere sentarse en el sofá a ver caricaturas y no poner el esfuerzo necesario para realmente mejorar.

Hay una falta de inversión personal que a menudo acompaña la transición hacia la adicción, pero ese no es el único caso. A veces las personas tienen una predisposición genética y se vuelven muy dependientes o muy tolerantes, lo que puede llevar a comportamientos de tipo adictivo. La diferencia entre el paciente que es adicto y el paciente que es dependiente o tolerante es que el paciente dependiente o tolerante sí va a la terapia física, hace el esfuerzo, asiste a sus citas, pone de su parte y hace todo lo que el médico le dice. Cuando yo les digo: “Necesito lo mejor de ti. Necesito que trabajes muy duro conmigo, como un equipo, para salir de este problema”, esos pacientes que realmente están haciendo ese esfuerzo no son pacientes adictos cuando llegan a la sala de emergencias o continúan teniendo dificultades. Esos son pacientes dependientes o tolerantes, pero que simplemente están luchando muchísimo.

A mí se me rompe el corazón por estas personas, porque es una lucha real. Si por un momento pudieras imaginar el peor dolor que has tenido en tu vida e imagina que el médico te da medicamentos y aun así no se te quita, y estás haciendo todo lo que el médico te dice, y aun así no se va, ¿Qué harías? Irías a la sala de emergencias. No puedes vivir, no puedes dormir, no puedes comer. Es completamente razonable. Existe una línea tan gris y difusa que es difícil de definir, tanto para el médico promedio como para la persona promedio, entre ese paciente y el otro tipo de individuo. Este otro individuo no toma los medicamentos según lo recetado; los toma en mayor cantidad de la indicada. Toma medicamentos de sus amigos. Puede estar usando sustancias ilícitas. Puede estar mezclando cannabis u otros medicamentos no recetados para intentar dormir, manejar su depresión o lidiar con su dolor. Y muchas veces incluso son honestos conmigo al respecto. Y yo puedo decirles: “Mira, tienes que hacer exactamente lo que el médico indica, al pie de la letra, porque de lo contrario corres el riesgo de volverte adicto o desarrollar tendencias adictivas”. Así es como lo entendemos.

Me preguntaste cuáles son los tratamientos o medicamentos no adictivos. Y te expliqué todo lo anterior para poder entender a quién le damos esas opciones. Y depende del paciente. Todos reciben las opciones no adictivas todos reciben terapia física, los medicamentos no adictivos, consejería, motivación, un programa de ejercicios. A todos nuestros pacientes les damos recomendaciones nutricionales específicas con suplementación. También les ofrecemos estrategias de modificación de conducta y consejería. Los vemos con frecuencia y supervisamos cómo están usando los medicamentos. Los monitoreamos. Hacemos pruebas toxicológicas. Colaboramos con médicos locales para asegurarnos de que solo estén recibiendo recetas de una sola práctica. Así que contamos con muchas medidas de seguridad. Y hay muchas opciones.

A mí me encanta la medicina regenerativa. Me gusta el PRP, los péptidos, las células madre. Usamos mucho de eso en nuestra práctica. No solo es bueno para la longevidad, la salud general y la reducción de la inflamación, sino que también es excelente para pacientes con dolor. ¿Por qué? Porque muchas veces, cuando los pacientes tienen dolor, existe un trastorno inflamatorio crónico. Hay mucha inflamación en los tejidos blandos cerca del lugar de la lesión.

Entonces, combinamos todas estas cosas nutrición, ejercicio, terapia, consejería, péptidos, PRP, todas estas modalidades, junto con medicamentos no adictivos. El objetivo general no es solo controlar el dolor y la inflamación, sino reducir la cantidad de opioides o analgésicos fuertes que necesitamos usar. Esa es la estrategia. Por eso es una pregunta complicada, porque no solo cada individuo es un individuo y tenemos que tratarlo como tal, sino que existe un amplio conjunto de herramientas que realmente utilizamos para tratar a estos pacientes. Y la cantidad de lo que llamamos medicamentos con potencial adictivo que damos, realmente depende del paciente el tipo de lesión, la cronicidad o el tiempo que lleva con esa lesión, su respuesta a otros tipos de tratamiento, etcétera. Y eso sin siquiera entrar en el espectro de intervenciones como inyecciones o cirugías, que son excelentes opciones, pero que a veces pueden causar más dolor.

Es un mundo muy amplio. Pero para mí, personal y profesionalmente, es increíblemente emocionante, porque creo que, a pesar de lo que vemos en la cultura y en la literatura, tenemos mucho éxito. Tenemos mucho éxito. Las personas no están atrapadas en ese estado horrible para siempre. Y para quienes sí lo están, si encuentran al profesional adecuado  uno que no se rinda y que continúe trabajando el caso, se pueden lograr buenos resultados. Espero que eso no haya sido demasiado cargado para ti. Es una explicación grande.

Entrevistador: Es una gran respuesta, y creo que lo que realmente me aclara es que, como yo no sufro de dolor crónico, cuando pienso en dolor, pienso en un medicamento para quitar el dolor. Pero claramente, eso funciona si tengo un dolor de cabeza. Pero para algo más, por lo que dices, parece que estás lleno de herramientas y hay muchas cosas que puedes usar para evaluar qué va a ser efectivo para cada paciente. Por cierto, ¿Con qué frecuencia tienes que ajustar ese plan de tratamiento inicial?

Thomas Nasser, DO: Realmente depende. Y hablando de tener una gran “caja de herramientas”, tienes que tener uno. Absolutamente tienes que tener una caja llena de herramientas, porque a veces tomamos decisiones basadas en qué tan bien funcionó algo. Y si algo no funciona, más vale que estemos listos para descartarlo. Más vale que estemos listos para buscar otra opción. Tienes que tener otra alternativa disponible, porque si no, ese pobre paciente está en problemas. Y muchas veces, como proveedores de manejo del dolor, somos la última parada. Ya se hizo la cirugía, ya se removió el cáncer y aun así siguen teniendo este dolor horrible que no se va. Yo suelo bromear diciendo que las cosas terminan en mi escritorio; no hay otro escritorio después del mío al cual pueda pasarlo. Así que tengo que tener opciones para mis pacientes.

Una de las cosas más poderosas que puedo hacer es mirar a mis pacientes a los ojos y decirles: “No me voy a rendir. Voy a buscar algo. Voy a encontrar algo. Y si no puedo, haré una llamada por ti. Conseguiré a un colega. Pero voy a hacer todo lo que esté a mi alcance y más para asegurarme de revisar cada posibilidad y encontrar algo que te ayude.”

Lo que suelo hacer es que cada año agrego algo nuevo a mi práctica. Tomo muchos entrenamientos, muchos cursos. Aprendo nuevas cirugías, nuevos enfoques, nuevas destrezas para aumentar esa “caja de herramientas”, como mencionaste. Y creo que, siendo totalmente honesto, es devastador ver el sufrimiento por el que pasan muchos pacientes. Y no se trata solo del dolor físico que experimentan, sino también del dolor psicológico y emocional, especialmente en aquellos pacientes que eran altamente funcionales antes de lo que sea que causó su problema. Así que depende del paciente. Por ejemplo, vi recientemente a una paciente que tenía dolor de nervio debido a culebrilla , y la paciente estaba preguntando por bloqueos nerviosos e inyecciones y cómo podíamos ayudarle con eso. Pero el área específica donde estaban las lesiones de la culebrilla correspondía a un nervio donde un bloqueo nervioso sería peligroso, es un procedimiento riesgoso. Así que quise probar algunos medicamentos primero.

Pero noté que durante la visita la paciente estaba llorosa, con mucho dolor, realmente pasándola muy mal. Así que le receté un medicamento y, típicamente, con un paciente promedio, le pediría que regresara en un mes. A esta paciente le pedí que regresara en una semana, porque quería ver si el medicamento estaba funcionando. Y si el medicamento resultaba efectivo, entonces no la programaríamos para ese procedimiento riesgoso. Pero si no era efectivo, entonces nos inclinaríamos más hacia esa opción.

Contrasta eso con una persona que acaba de tener un reemplazo de rodilla. Está progresando bien, pero todavía necesita algún medicamento para el dolor. El medicamento le está ayudando, y lo está tomando una vez, quizás dos veces al día como mucho, y está participando en terapia física. A ese paciente le diría: “Puedes verme en seis semanas y evaluamos entonces”. Incluso podría darle algunas instrucciones adicionales, como: “Si continúas mejorando, vamos a reducir ese medicamento en una o dos semanas. Puedes llamar a mi oficina y decirme cómo te va”. Y también le daría instrucciones para que use el medicamento principalmente para la terapia y la movilidad, y no simplemente a diario sin necesidad. Así que tienes ahí dos escenarios muy diferentes.

En la mayoría de los pacientes con dolor crónico, los vemos aproximadamente cada 30 días, pero hay momentos en que tienen exacerbaciones y tenemos que verlos con más frecuencia. Existe un mundo de literatura, evidencia científica y regulaciones de la DEA y de los grupos médicos, y tratamos de mantenernos dentro de las guías lo mejor que podemos. Pero creo que los mejores médicos son humanos, y son sensibles a la humanidad. Y pueden mirar a su paciente y decir: “Necesito ver a este paciente en una semana”, o “Necesito verlo en dos días”. O también darse cuenta: “Esta persona está estable, está fuerte, tiene todo bajo control; puedo verla en dos o tres meses”.

Se trata de evaluar eso como un ser humano, absorbiendo realmente la experiencia del otro ser humano. ¿Cuál es tu experiencia del dolor y cómo puedo impactar esa experiencia de manera positiva como tu proveedor médico? Y si esa es la mentalidad, nos damos cuenta de que hay una variedad de momentos en los que hacemos ajustes y vemos a los pacientes nuevamente. No es un reglamento rígido. Tenemos que ser seres humanos aquí.

Entrevistador: Sí. Eso es tan importante, porque tenemos que tratar a las personas como personas, y ser humanos mientras las tratamos.

Thomas Nasser, DO: Absolutamente.

Entrevistador: Realmente, por lo que dices, para las personas que están sufriendo de dolor crónico, hay esperanza.

Thomas Nasser, DO: Sí.

Entrevistador: Sí. Deberían venir a ver a alguien como usted, ¿cierto?

Thomas Nasser, DO: Sí. Mira, si no tenemos esperanza, no tenemos nada. ¿Cuál sería el punto? Si yo no tuviera esperanza de que mi carro me va a llevar seguro al trabajo hoy, ¿Por qué me montaría en él? Así que queremos darle a las personas una razón para seguir viviendo. Una mente motivada realmente puede superar cualquier cosa.

Y cuando los pacientes vienen a ver a un proveedor de manejo del dolor, ese proveedor debería poder no solo metafóricamente, sino literalmente tomar la mano del paciente, mirarlo a los ojos y darle un poco de esperanza. Una de las cosas que más me molesta como médico, que realmente me enloquece, es cuando un paciente llega y me dice: “Vi a X doctor, y me dijo que ya no había nada más que pudiera hacer por mí”. Y supongo que yo simplemente no entiendo eso, porque ese médico me refirió a ese paciente, y eso sí es algo que él puede hacer. Cuando le dices a una persona: “No hay nada que yo pueda hacer”, es como darle una sentencia de muerte. Le estás diciendo: “Estás atrapado con esta condición horrible. Lo siento. ¿Qué quieres que haga? No me importa”. Es terrible decirle algo así a un ser humano. Creo que, como mínimo, lo menos que podemos hacer es demostrar que nos importa.

Hay pacientes con los que no hago mucha “medicina” como tal. Pero, simplemente porque trato de que sientan que nos importan en nuestra práctica, que estamos con ellos y que estamos cargando esta situación juntos, ellos se sienten mejor. Y hay una parte psiquiátrica y emocional en todo esto a la que tenemos que atender. Realmente tenemos que hacerlo. Porque, siendo honesto contigo, muchas veces eso es más poderoso que cualquier medicamento que pueda recetar o cualquier cirugía que pueda realizar: ayudar a estas personas a creer en sí mismas, a tener esperanza, a salir de mi oficina con algo de ánimo.

Y hay personas que me miran y dicen: “Ah, no creo en esas palabras bonitas”. Pero yo les digo: “No. Yo sí creo en ti. Vas a superar esto. Vamos a encontrar algo”. Y trato de mantenerme en esa línea. Y creo que eso es algo que realmente… mira, si no estamos haciendo eso, no estamos haciendo nada. Si no le damos esperanza a la gente, ¿Para qué? ¿Para qué hacerse la cirugía? ¿Para qué ponerse la inyección? ¿Para qué tomar las pastillas? Si no puedes darle esperanza a una persona como proveedor médico  incluso en el contexto de, Dios no lo quiera, un cáncer fatal o una enfermedad grave,  para animar al paciente y asegurarle que sus días finales serán cómodos, para darle consuelo sobre su vida y sobre las personas que lo rodean o sea, encontrar algo. Tiene que haber algo que ayude a las personas. De lo contrario, ¿qué estamos haciendo? ¿Cuál es el propósito?

Entrevistador: Exacto. Bueno, Dr. Nasser, esta ha sido una conversación fascinante, esclarecedora y honesta; una conversación llena de esperanza. Y espero que todos los que la hayan escuchado o visto puedan decir: “Sí, puedo hacer algo.”
 Una vez más, Dr. Nasser, gracias por acompañarme hoy.

Thomas Nasser, DO: Gracias a usted. Ha sido un placer.

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