Ngozi Ezike, MD: Hola a todos. Soy la doctora Ngozi Ezike y bienvenidos, bienvenidos, bienvenidos a otro episodio de More Than Medicine. Hoy me siento honrada y muy feliz de estar acompañada por el doctor David Ansell, vicepresidente sénior de Equidad en Salud Comunitaria en Rush University Medical Center y vicerrector asociado de Asuntos Comunitarios en Rush University.

El doctor Ansell ha pasado décadas, décadas trabajando en los hospitales de la red de seguridad de Chicago, incluyendo Sinai, y ha sido testigo de primera mano de cómo las fuerzas estructurales moldean los resultados de salud. Ayudó a establecer el Sinai Urban Health Institute, así como West Side United, y ha escrito libros muy reconocidos por la crítica, incluyendo The Death Gap: How Inequality Kills.

Hoy exploraremos sus ideas sobre cómo cerrar la brecha de mortalidad, el rol de los hospitales como instituciones ancla, y cómo las políticas, las alianzas y la participación comunitaria pueden impulsar la equidad en salud. Muchas gracias por estar aquí, doctor Ansell.

David Ansell, MD, MPH: Estoy realmente encantado, doctora Ezike. Usted es una de mis heroínas. El gran trabajo que ha hecho, su liderazgo, y usted y yo hemos recorrido los mismos caminos del sistema de salud del condado, la salud pública y Sinai. Y siempre le digo a la gente que todo lo que sé, lo aprendí en Sinai.

Ngozi Ezike, MD: Wow. Sin duda ha estado en la primera línea y ha visto la inequidad muy de cerca. ¿Qué momentos al inicio de su carrera realmente le abrieron los ojos a cómo las fuerzas estructurales, y no solo la medicina, determinan la salud?

David Ansell, MD, MPH: Sí, bueno, probablemente lo primero fue mi impulso de venir a Chicago al Hospital Cook County. Y como estudiante de medicina, yo entendía que algo no estaba bien, pero no lo tenía del todo claro, no era algo palpable para mí saber exactamente qué era. Pero llegar al County en esos días, el hospital público más antiguo de Estados Unidos, fue una experiencia abrumadora, tanto en lo positivo como en lo negativo, por las condiciones en las que se atendía a las personas y por el heroísmo, la gloria y la desesperación de lo que significaba estar allí.

Y estoy seguro de que cuando usted estuvo allí también, es casi difícil de explicar a la gente cómo era eso, pero fue un momento que me cambió la vida estar allí en ese punto del tiempo. Uno entendía que algo estaba pasando.

En el West Side Medical District se veía claramente. Se veía en los pacientes, se veía en la distribución desigual de los recursos. Ahora estoy en Rush y en el County en aquellos tiempos, literalmente al otro lado de la calle. Yo tenía esta idea,  si uno viniera de Marte y quisiera describirle a los marcianos cómo es la atención médica en Estados Unidos, aterrizaría en un lado de Harrison Street, en el Hospital del Condado, y describiría una América.

Y si se paraba al otro lado de Harrison Street, describiría otra América completamente distinta. En ese sentido, era tan obvio que algo estructural estaba ocurriendo que parecía que había que traer a los marcianos para mostrárselo a los propios estadounidenses. Se sentía casi absurdo.

Pero para mí, como médico joven, como persona joven, y también por el trasfondo del que yo venía, siendo un joven blanco de clase media, fue una experiencia que me abrió los ojos. Y me hizo querer meterme de lleno para entenderlo mejor. No empecé a entenderlo realmente hasta que, después de 17 años en el County, fui reclutado para ser jefe de Medicina Interna en Mount Sinai.

Ngozi Ezike, MD: Sí, quiero decir, ha tenido un recorrido increíble, y lo que es tan valioso de su trayectoria es que la ha usado para tratar de avanzar y luchar contra estas desigualdades y disparidades. Usted suele decir que la desigualdad en sí misma es letal. ¿Puede explicar un poco más a qué se refiere con eso?

David Ansell, MD, MPH: Sí. Piénsalo así: los dos nos formamos tanto como médicos como en salud pública. Como médicos, solemos mirar la enfermedad o al paciente que está enfermo, y tratamos de modificar lo que podemos con las herramientas que tenemos.

Las creencias de las personas, su educación, sus conductas, sus comportamientos relacionados con la salud, los medicamentos y su biología. Pero en algún momento empezamos a analizar esto más a fondo.

Digo empezamos porque mi colega Steve Whitman, quien fue el primer director del Sinai Urban Health Institute, a quien yo llevé a Sinai, yo le decía: este es el mejor cruce de calles de la ciudad de Chicago, California y Ogden. Y empezamos a decir: si el problema está dentro de la persona, entonces el reto es arreglar a la persona. Pero si el problema está en el sistema y en las estructuras, entonces tenemos que arreglar las estructuras.

Claro, es un poco más complicado que un “o esto o aquello”. Es ambas cosas a la vez. No solo teníamos que sanar a nuestros pacientes lo mejor posible con las herramientas que tenemos, que muchas de ellas son herramientas probadas y efectivas: las vacunas, la salud pública, los medicamentos antihipertensivos que controlan y reducen el riesgo de enfermedades del corazón, lo que sea. Los grandes avances de la medicina son realmente espectaculares.

Pero si no arreglamos los sistemas en los que viven las personas, nunca podríamos

nunca podríamos realmente llegar a curar el problema de fondo, que es la desigualdad. Por eso digo que la desigualdad hay que verla como si fuera un virus y tratarla como trataríamos cualquier otra epidemia. Y claro, históricamente no hemos pensado nuestro trabajo como médicos ni el trabajo de las instituciones de salud de esa manera. Pero en Sinai sí lo hacemos, ahora en Rush también, y creo que otras organizaciones igualmente. Y de verdad creo que es un “ambas cosas”: tenemos que hacer esto y también tratar las condiciones, que son condiciones creadas por los seres humanos, que han perpetuado el acceso desigual a las oportunidades, como algo que está dentro del ámbito mismo de la medicina.

Ngozi Ezike, MD: Sí. Muchísimas gracias, y gracias por llevar esas experiencias del County a Sinai y realmente enseñarles a nuestros socios en Rush. Puede que haya personas que no hayan leído su libro. Usted escribió The Death Gap, creo que en 2017. Para nuestros oyentes que no están familiarizados con este libro, ¿cómo define usted la brecha de la muerte y por qué sigue existiendo hasta el día de hoy en una ciudad como Chicago?

David Ansell, MD, MPH: Sí. Bueno, es una historia un poco curiosa por qué lo escribí. Después de 17 años en el County, pasar por Sinai y llegar a Rush, lo que me di cuenta es que Rush es un lugar extraordinario, pero la gente no entendía cosas que usted, doctora Ezike, entiende, y que yo entiendo, por nuestra experiencia y por lo que hemos visto en nuestros pacientes y en nuestras comunidades. No lo entienden.

Y sentía que, como fui el primer director médico aquí, responsable de calidad y seguridad, podía ver lo que una institución puede lograr cuando tiene recursos increíbles bien organizados, y también podía entender lo que a veces no podíamos hacer, con los mismos médicos, con los mismos pacientes, pero que no se podía hacer en el County o en Sinai, literalmente por la mala distribución de los recursos. No por ninguna otra razón. El mismo médico, pero de repente las cosas estaban disponibles y la gente no veía que esto no era un evento pasivo. No era como si hubiera llovido en el West Side de Chicago y por eso pasó esto.

No. Eran actos de comisión, actos de daño, actos de opresión. Y así que escribí The Death Gap cuando llegué a Rush como una forma de explicarles a mis colegas que la desigualdad en sí misma, la gente usa la palabra inequidad,

La inequidad es otra palabra, pero mucha gente no sabe realmente qué significa, mientras que la desigualdad es muy clara. Estas brechas eran injustas, eran injustificadas, innecesarias, y fueron causadas por la intención humana y por la negligencia humana. En otras palabras, hubo políticas intencionales y otras acciones que crearon las condiciones que llevaron a resultados desiguales.

Y luego la negligencia permitió que esas condiciones persistieran. Así que The Death Gap trataba precisamente de eso y de presentar ese argumento con claridad. Los médicos y la gente de salud pública pueden entender que, por ejemplo, la malaria, que es una enfermedad mortal, tiene un vector. Y ese vector es el mosquito Anopheles hembra. Sin el vector, no se puede morir de malaria.

Teníamos que empezar a mirar los vectores, los vectores sociales que eran responsables de las muertes prematuras que estábamos viendo, más allá de la biología, más allá de las creencias, más allá de los comportamientos, y que en realidad eran estructurales, dentro del sistema. Por eso hablé de la violencia estructural como el marco para entender esto: hay una manera de mirar el mundo en el que vivimos y reconocer que existen condiciones estructurales que causan daño al cuerpo humano, y ese daño ocurre a través de esos vectores.

Por supuesto, los mecanismos biológicos son los mismos, pero esos vectores, el vector de la desigualdad, tenía que pensarse como el mosquito en el caso de la malaria. Y teníamos que entender que no se puede pensar en erradicar la malaria sin pensar en erradicar el mosquito. De la misma manera, no se puede pensar en mejorar el problema de las brechas de mortalidad o de esperanza de vida sin erradicar los vectores.

Y entonces hay que preguntarse: ¿cuáles son esos vectores? Voy a usar las palabras de Martin Luther King: racismo estructural. Él lo llamó racismo, nosotros no siempre lo llamamos así. Y también la privación económica. Los vectores en sí están bien entendidos, la desventaja concentrada.

Si tomas a un niño, a cualquier niño, sea pobre o rico, y lo colocas en un entorno que lo nutre, con buenas escuelas, quizá con mentores alrededor, con deportes que pueda practicar, los niños prosperan si se les da la oportunidad de prosperar. Pero tomas a ese mismo niño y lo colocas en un vecindario de desventaja concentrada. Los sociólogos usan ese término. ¿Qué quiero decir con desventaja concentrada? Que el vecindario en sí es una zona de alta pobreza, donde muchas personas no tienen los medios para la vida diaria: acceso a alimentos, acceso al ejercicio, la posibilidad de salir de la comunidad para conseguir lo que necesitan, y además están rodeados de otras personas en la misma situación.

Y luego, la comunidad de al lado es igual. Así que las personas que llegan a ese vecindario muchas veces son personas similares, que tampoco tienen muchos recursos.

Y entras en un círculo vicioso. Luego, los negocios en esas comunidades se van. A eso la gente le llama desinversión, pero también se puede ver como una forma de extracción de capital.

El capital ha sido sacado de la comunidad. Sears es el mejor ejemplo. Nunca lo entendí, así que miré por la ventana en Sinai y vi esa torre. Dije: ¿qué es esa torre? Es la torre de Sears. No, la torre de Sears está en el centro. Pero esa, a cuatro cuadras, ahí trabajaban 27,000 personas. Y cuando sacas un activo así de una comunidad, es un acto de violencia estructural.

Eso nos permite entrar en una conversación en la que mucha gente no quiere entrar. Se trata de ver el racismo estructural y la privación económica como actos de violencia, como un vector de enfermedad. Y nos permite tener una conversación que ahora mismo mucha gente no quiere tener, pero que tenemos que tener.

Ngozi Ezike, MD: Yo soy muy protectora de esta comunidad a la que tengo el privilegio de servir y, aunque hemos sufrido racismo y privación económica, desventaja concentrada, no quiero ver a nuestras comunidades como víctimas, sino como vencedoras. Y aunque todavía no hayamos logrado todo lo que necesitamos, sí hay avances que nos están moviendo en la dirección correcta. ¿Cuáles son algunas de esas señales prometedoras de progreso?

David Ansell, MD, MPH: Es interesante porque cuando hablamos de estas cosas, no es para minimizar a los vecindarios en absoluto. Es para hablar de lo que ha pasado. Pero al mismo tiempo, las comunidades tienen una fortaleza, una resiliencia y unos recursos increíbles. Y al igual que un niño necesita un entorno que lo nutra, necesitamos devolver esas cosas a las comunidades.

El punto que quiero hacer es que esto no fueron accidentes. No fueron actos de omisión, fueron actos de comisión. Cualquiera que esté expuesto a ese tipo de daño va a sufrir daño. Y la solución a esto es algo que aprendí en Sinai: invertir realmente en la gente y en la comunidad.

El tratamiento para esto es darle a la comunidad el alimento que merece y que necesita. Y eso viene en muchas formas distintas. Pero al final del día, se trata de la gente y de qué se puede ofrecer a la gente. Por eso Sinai ha sido un activo tan enorme en ese vecindario por más de cien años.  

Y es porque siempre ha estado enfocado en servir a la gente. Si miras lo que Sinai ha hecho a lo largo del corredor de Ogden, es realmente impresionante. Porque no solo se trata de invertir en las personas en términos de salud y atención médica, y de brindar el cuidado que la gente necesita cuando lo necesita, ya sea en una emergencia o para una condición crónica; también se invierte en la comunidad a través de nuevas estructuras, nuevas oportunidades, empleo y muchas otras cosas.

Y creo que ese es el trabajo que simplemente tenemos que hacer. North Lawndale, en sí mismo, es una comunidad espectacular, con líderes extraordinarios: el North Lawndale Employment Network, el NL Triple C, el comité coordinador, que realmente ayudan a dirigir hacia dónde deben ir los recursos según lo que la gente quiere y necesita.

Y hay muchos ejemplos de eso en todo el West Side. Y creo que debemos sentirnos bastante bien con ello. Aún no hemos llegado a donde queremos estar. Pasamos por el COVID. Estábamos en Rush, nuestro equipo directivo, y en Sinai, prácticamente todo lo copiamos de Sinai. Era la forma más fácil de hacer las cosas. Me tomó un tiempo lograr que Rush lo entendiera.

Es interesante, ¿verdad?, mover a una institución como Sinai. Ellos ya estaban comprometidos. Sinai tomó una decisión deliberada en 1968, cuando asesinaron a Martin Luther King, de quedarse en el vecindario. Rush llegó más tarde a estas políticas, procedimientos y enfoques que Sinai ya tenía, que básicamente decían: si quieres abordar la brecha en la esperanza de vida, la brecha de mortalidad, ¿de dónde creen que salió eso? Del Sinai Urban Health Institute. Ese era el trabajo que estábamos haciendo.

Hay que invertir en estos vecindarios a largo plazo. Y creo que ese es el rol de lo que usted mencionó, las instituciones ancla. Hay muchas razones por las que Sinai necesita prosperar. Es un gran empleador, ancla al vecindario, trae recursos a la comunidad. Y creo que si todos hiciéramos ese trabajo juntos, todos contribuiríamos a una especie de renacimiento comunitario.

Una de las cosas en las que nos involucramos fue la lavandería de ropa hospitalaria. En North Lawndale, en el antiguo edificio de Calumet Baking Powder. Y fue un proceso interesante para nosotros invertir en la comunidad. Fuimos los primeros en llevar nuestra ropa sucia allí. Ahora, los beneficios son increíbles. Uno, nuestra lavandería está muy cerca, ya no está en Wisconsin. Se crean empleos, la gente hace fila para esos trabajos.

Es impresionante. Pero también te das cuenta, y así es como funciona el racismo, de que al invertir así, reducimos el riesgo percibido del vecindario para otros. Porque la gente tiene modelos mentales inconscientes, igual que los sesgos inconscientes que enfrentan los pacientes, la gente también tiene sesgos

contra North Lawndale o Garfield Park. Eso se basa en pensamientos no expresados que la gente tiene.

Entonces la gente pensaría que, si llevo mi lavandería a North Lawndale, eso no puede ser algo bueno. Y sin embargo, Rush se ahorró entre 700 y 800 mil dólares al hacer nuestra lavandería de forma local. Ahora ese negocio está creciendo y, para finales del próximo año, creo que podría tener 300 empleados.

Y no solo son esos 300 empleados. También hicieron un estudio. MasterCard analizó un círculo alrededor de esa lavandería y, como casi el 80% de los empleados son de North Lawndale, las ventas con MasterCard han aumentado un 24%. Porque estas familias, cada persona probablemente representa a cinco o seis personas más, y ese dinero tiene que gastarse en algún lugar.

Y ahí es donde se crea ese efecto virtuoso, ese impulso positivo, para nosotros como hospitales al hacer este trabajo. Y Rush, en realidad, lo único que hizo fue seguir el ejemplo de Sinai y tratar de que otras instituciones hicieran lo mismo.

Ngozi Ezike, MD: Gracias por guiar este trabajo y expandirlo más allá de las redes tradicionales de seguridad. De verdad le ha dado vida al concepto de que esto no es solo cosa de hospitales. No son solo los hospitales los que van a arreglar estos problemas. Y usted ha pasado años siendo un modelo de cómo construir alianzas y comunidades que ahora tienen razones para confiar en las instituciones. Pero no es tan fácil. Hay muchas razones válidas por las que la gente ha desconfiado de las instituciones. Cuénteme un poco qué ha aprendido sobre cómo crear una confianza auténtica y cómo se mantiene una vez que se siente que se ha ganado.

David Ansell, MD, MPH: Bueno, cuando empezamos este trabajo aquí, lo primero es reconocer que existe una desconfianza bien ganada. La desconfianza de las comunidades hacia el sistema de salud. Creo que ahora es incluso peor, dado el entorno en el que vivimos, un entorno politizado después del COVID.

Si miras los datos, tanto de la izquierda como de la derecha, republicanos y demócratas, hay un alto nivel de desconfianza general hacia muchas instituciones: el gobierno, los hospitales, el sistema de salud. Y como tú sabes, y estoy seguro de que lo has vivido a nivel personal, nunca lo hemos hablado, tú que eres increíble, talentosa, inspiradora… de verdad se me llenan los ojos de lágrimas al escucharte durante el COVID como una voz de sentido común, dándonos a todos esa sensación de alivio y tranquilidad.  

Pero tú sabes cómo, y tengo otros amigos en salud pública que, como resultado de ese enfoque honesto, sincero y reflexivo, no solo fueron demonizados, sino también amenazados. Así que vivimos en un mundo donde ahora mismo hay un alto nivel de desconfianza. Pero en el ámbito de la salud, y particularmente con poblaciones históricamente marginadas, nos hemos ganado esa desconfianza.

Y es difícil, porque una vez que una persona tiene una experiencia, o su tía tuvo una experiencia, o su abuela tuvo una experiencia, esas historias se transmiten y permanecen. Hay una memoria larga. Así que tenemos mucho trabajo por hacer.

La segunda parte de esto, y esto aplica quizá más a un lugar como Rush que a un lugar como Sinai, es que uno llega y dice: “queremos hacer este pequeño estudio, ¿les gustaría participar? Les vamos a pagar”. Y luego, tres años después, te vas y no queda nada. Lo que la comunidad nos dijo, y tiene mucho sentido, cuando formamos West Side United y Sinai estuvo allí desde el principio, el sistema de salud del County estuvo desde el principio, la Universidad de Illinois estuvo desde la primera reunión con la comunidad, fue: si se van a comprometer, es un compromiso real. Esto no es a corto plazo, es a largo plazo.

Y creo que la única forma de romper la desconfianza es que la gente entienda que estamos aquí de manera permanente.

La tercera cosa, y creo que tú también lo entiendes, es que las alianzas son fundamentales. Nadie puede hacer esto solo. La necesidad auténtica de escuchar a la comunidad, o más bien la obligación de escuchar a la comunidad, de preguntarles qué piensan, qué quieren y qué necesitan, y luego hacer lo que te dicen.

Así que la alianza tiene que basarse en la idea de “nada sobre nosotros sin nosotros”. Nada debe decidirse sin la comunidad al mismo nivel. Como líderes de instituciones, podemos ir con humildad a la comunidad, pero siempre existe un desbalance de poder. Incluso si una institución no es particularmente rica en comparación con la comunidad, ese desbalance siempre está ahí. Por eso tenemos que llegar con una enorme dosis de humildad.

Y reconocer los daños que hemos causado en el pasado, e incluso los que pudimos haber causado ayer. Eso requiere mucho. Y luego viene el trabajo de reparación. La gente habla de reparaciones. Hay un gran artículo sobre North Lawndale de Ta-Nehisi Coates en The Atlantic, sobre el caso de las reparaciones, y animo a todos a leerlo. Pero el verbo clave es reparar.

¿Qué se necesita para reparar las injusticias históricas, incluso si tú no estuviste presente cuando ocurrieron? La reparación implica pagar hacia adelante, y eso tiene que verse en acciones reales de entrega y compromiso. Y eso toma tiempo. Y requiere un compromiso que la mayoría de las instituciones no ha tenido.

Sabes, el director ejecutivo va y viene, y dicen: “ok, ahora tenemos una nueva estrategia”. No. Esto tiene que ser un compromiso a largo plazo. Quiero añadir una palabra más aquí, que creo que es sumamente importante: solidaridad, interconexión. Todos estamos interconectados. Venimos de distintos orígenes y experiencias, y traemos esas experiencias a la mesa.

Cuando hablamos de inclusión, de estas palabras diversidad, equidad, inclusión que han sido demonizadas y malinterpretadas, muchas de esas acusaciones son falsas. Pero la inclusión en realidad se trata de no solo incluir todas esas experiencias y voces en la mesa.

De una manera interconectada, con solidaridad, podemos llevar colectivamente a la comunidad lo que ellos dicen que quieren y necesitan. Y luego ellos te dicen cuándo has terminado. Es una idea llamada acompañamiento. Paul Farmer y otros hablaban de “acompañar”: caminar junto a nuestros pacientes con una enfermedad, junto a nuestra comunidad, hasta que se nos libere de esa responsabilidad. Es algo muy poderoso. Solo hay que comprometerse con ello.

Ngozi Ezike, MD: Wow. Estoy profundamente agradecida. Quiero cerrar con estas palabras tan poderosas que encierran tanto significado: acompañamiento, solidaridad, interconexión, inclusión y, por supuesto, comunidad. Gracias por encarnar estas palabras con acciones y en la comunidad prácticamente durante toda una vida.

Estoy muy agradecida con usted, doctor Ansell. Agradecida por este tiempo y por el trabajo de toda su vida. Un trabajo incansable impulsando la equidad en salud en Chicago y siendo un modelo no solo para Chicago, sino para el país entero. Su liderazgo, sus ideas y su dedicación nos han mostrado cómo deberían ser las alianzas comunitarias, y sigue inspirando y guiando a muchísimas personas.

Así que brindamos por el progreso continuo y por cerrar la brecha de la mortalidad en los años que vienen. Gracias por sus esfuerzos. Gracias por su tiempo hoy. Ha sido un placer.

David Ansell, MD, MPH: Gracias por invitarme.